Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro neurológico subagudo (desorientação), náuseas, vômitos e desidratação em uma paciente com câncer de pulmão e metástases ósseas: isso é muito compatível com hipercalcemia paraneoplásica. Tumores sólidos, especialmente os que comprometem os ossos ou produzem PTHrP, elevam o cálcio sérico por reabsorção óssea e aumento da reabsorção renal. Clinicamente, a hipercalcemia costuma causar sintomas neuropsiquiátricos (confusão, letargia), gastrointestinais (anorexia, náuseas, vômitos), poliúria e desidratação — exatamente o padrão da paciente. Para estabelecer o diagnóstico, a dosagem de cálcio sérico (preferencialmente cálcio ionizado; se só houver total, corrigir pela albumina) é o exame chave. Após confirmar a elevação, investiga-se PTH, PTHrP, vitamina D e avaliação da função renal para determinar mecanismo e gravidade. No atendimento inicial, reidratação vigorosa é prioridade antes de medidas específicas (bifosfonatos, calcitonina, etc.).

Alternativa A: INCORRETA. Sódio é importante na avaliação neurológica; hiponatremia paraneoplásica (síndrome da ADH inapropriado) ocorre em câncer de pulmão, sobretudo no carcinoma pulmonar de pequenas células, e causa confusão e vômitos. Porém, a paciente está desidratada (2+/4+) e normotensa — achados que não batem com a SIADH, que costuma cursar com volemia normal. Além disso, a presença de metástase óssea e o conjunto de sintomas é mais típico de hipercalcemia do que de hiponatremia. Portanto, seguir direto para dosagem de sódio não é a melhor escolha para confirmar a causa paraneoplásica do quadro.

Alternativa B: CORRETA. Medir o cálcio sérico é a atitude com maior chance de estabelecer o diagnóstico. Hipercalcemia paraneoplásica é comum em neoplasias com lesão óssea e em tumores secretantes de PTHrP; manifesta-se por confusão, anorexia, náuseas, vômitos, poliúria e desidratação. O exame a pedir é cálcio ionizado; se só houver cálcio total, corrigir para albumina (ou pedir albumina junto). Na hipercalcemia, espera-se PTH suprimido; a confirmação e investigação posterior (PTHrP, vitamina D, imagem) seguem após identificar o cálcio elevado. Por isso, essa dosagem tem maior sensibilidade clínica para o cenário descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Cortisol sérico avalia insuficiência adrenal, que pode causar náuseas, vômitos e confusão, e também hiponatremia. Contudo, insuficiência adrenal costuma apresentar hipotensão e alteração eletrolítica típica (hiponatremia, hiperpotassemia), o que não foi descrito — a paciente está normotensa e desidratada. Além disso, a associação com metástases ósseas favorece mais hipercalcemia. Portanto, cortisol não é o exame com maiores chances de esclarecer o quadro paraneoplásico aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Glicemia deve ser sempre verificada em alterações do estado mental porque hipó e hiperglicemia causam alteração do nível de consciência. Entretanto, hiperglicemia isolada não explica o conjunto clássico de anorexia, vômitos e desidratação em paciente com metástases ósseas; e a pergunta foca em síndrome paraneoplásica provável — glicemia não é marcador típico de paraneoplasia nesse contexto. Logo, não é o exame-chave para estabelecer o diagnóstico presumido.

Resposta: Alternativa B