Dica do autor: O ponto-chave é entender como o estrogênio combinado ao progestágeno aumenta o risco cardiovascular, especialmente em quem tem fatores de risco adicionais. O estrogênio oral eleva a ativação da cascata de coagulação (aumenta fibrinogênio, fatores VII, VIII e reduz proteína S), favorecendo eventos tromboembólicos venosos e, em menor grau, arteriais. O tabagismo causa dano endotelial, inflamação vascular e aumenta o risco de doença arterial coronariana e acidente vascular cerebral; esses efeitos somam-se aos do estrogênio. Na prática, mulher com 35 anos ou mais que fuma 15 ou mais cigarros por dia não deve usar anticoncepcional combinado por risco excessivo de eventos trombóticos. Já a enxaqueca sem aura não é, por si só, contraindicação absoluta ao combinado (o problema maior é a enxaqueca com aura, que aumenta risco vascular independente do tabagismo). Dito isso, métodos apenas com progestágeno (injetável, minipílula, SIU) e o DIU não-hormonal são alternativas seguras para essa paciente. Fique ligado na aderência (a minipílula exige horário rigoroso), nos efeitos colaterais (ex.: perda óssea com uso prolongado de acetato de medroxiprogesterona) e no perfil desejado (redução do sangramento com SIU de levonorgestrel é um grande trunfo). O pulo do gato é bater o olho e saber: mulher >35 tabagista pesada = fora o combinado.

Alternativa A: CORRETA. O anticoncepcional oral combinado é contraindicado nessa paciente. Aos 39 anos e fumando 20 cigarros/dia, o risco de trombose arterial e venosa aumenta significativamente quando se adiciona estrogênio. Mesmo que a enxaqueca seja sem aura (que por si só não proíbe o combinado), a combinação idade ≥35 + tabagismo pesado torna o uso de estrogênio inseguro. Portanto, essa é a alternativa que está contraindicada.

Alternativa B: INCORRETA. A acetato de medroxiprogesterona intramuscular trimestral (injeção de progestágeno) é uma opção segura para fumantes e para mulheres acima de 35 anos, pois não contém estrogênio. É altamente eficaz e não aumenta o risco trombótico relacionado ao estrogênio. Pontos a observar: pode haver ganho de peso, irregularidade menstrual e, em uso prolongado (>2 anos), possível redução da densidade mineral óssea — o que deve ser discutido com a paciente.

Alternativa C: INCORRETA. A minipílula (contraceptivo progestágeno-only) também é apropriada para esta paciente porque não contém estrogênio e, portanto, não aumenta o risco relacionado ao tabagismo/idade. Exige comprometimento com horário (janela de 2–3 horas para algumas apresentações) e tem eficácia um pouco menor que o combinado quando a adesão é ruim, mas é segura do ponto de vista cardiovascular.

Alternativa D: INCORRETA. O DIU, tanto o de cobre quanto o liberador de levonorgestrel (SIU), é uma opção muito adequada: alto grau de eficácia, seguro para fumantes e para mulheres >35 anos. O SIU reduz sangramento menstrual e cólicas; o DIU de cobre é não-hormonal (útil se a paciente não quiser hormônio). Não há contraindicação nessa situação apenas por tabagismo ou idade.

Resposta: Alternativa A