Dica do autor: Na prática, escolher um método contraceptivo é pesar eficácia, segurança e fatores individuais. Pacientes com idade próxima aos 40 anos, tabagismo de longa data, obesidade e hipertensão têm risco cardiovascular aumentado quando expostas a estrogênio combinado com progestagênio — é o tipo de situação em que os anticoncepcionais combinados devem ser evitados. Métodos intrauterinos (especialmente o DIU de cobre) são contraceptivos reversíveis de longa duração, sem hormônio estrogênico, de alta eficácia independente do índice de massa corporal e sem impacto no risco trombótico ou cardiovascular. Além disso, a avaliação ginecológica normal (Papanicolau e imagem pélvica livre de anormalidades) favorece a inserção segura do DIU. Em indivíduos que querem evitar hormônio ou têm contraindicações ao estrogênio, o DIU de cobre e o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel são as melhores opções; entre eles, o DIU de cobre é uma escolha clássica quando se deseja evitar qualquer efeito hormonal.

Alternativa A: INCORRETA. Etinilestradiol + levonorgestrel é um anticoncepcional combinado. Aqui, a associação de idade próxima aos 40 anos com tabagismo crônico e hipertensão torna o uso de estrogênio contraindicado ou, no mínimo, de risco aumentado. Além disso, a obesidade reduz a segurança cardiovascular do estrogênio. Por isso não é a melhor opção para esta paciente.

Alternativa B: INCORRETA. Etinilestradiol + drospirenona também é uma pílula combinada; drospirenona pode até agravar risco trombótico em comparação com alguns progestágenos, não sendo indicada em pacientes com fatores de risco cardiovascular (tabagismo em idade ≥35, obesidade, hipertensão). Portanto, não é adequada neste caso.

Alternativa C: INCORRETA. Etinilestradiol + gestodeno é outro anticoncepcional combinado de terceira geração; embora eficiente, mantém o componente estrogênico que aumenta risco vascular em fumantes e pacientes com HTA/obesidade. Logo, não é a escolha mais segura para essa paciente.

Alternativa D: INCORRETA. Desogestrel + etinilestradiol é novamente um combinado (mesma classe das anteriores). As mesmas contraindicações se aplicam: com tabagismo, obesidade e hipertensão, os combinados ficam em desvantagem pela segurança, tornaram-se inadequados para essa paciente.

Alternativa E: CORRETA. DIU de cobre: método não hormonal, de longa duração e alta eficácia, indicado quando há contraindicação ao estrogênio. Funciona bem em pacientes obesas, fumantes e hipertensas, desde que não haja infecção intrauterina ativa ou alterações cervicais/uterinas que impeçam a inserção — o que não ocorreu nesta paciente (exames normais). Por isso é a melhor opção entre as apresentadas.

Resposta: Alternativa E