Nível de dificuldade: Moderado.
Dica do expert: Inicialmente podemos observar o quadro clínico do paciente em questão com astenia e dispneia aos esforços, isso pode nos abrir algumas hipóteses diagnósticas de origem circulatória ou pulmonar com baixa oxigenação, depois temos que associar com as doenças prévias já em tratamento e como isso pode afunilar nossas hipóteses diagnóstica. Será uma descompensação, algum quadro agudo relacionado a órgão-alvo, interação medicamentosa?
Vamos investigar. Então ele nos mostra uma hemograma do paciente no qual vemos uma anemia com Hb < 13g/dl, hematócrito baixo (< 35%), mas com VCM e HCM elevados. Com esse resultado do hemograma e os sintomas do paciente de astenia e dispneia aos esforços, devemos direcionar nossa atenção à causa dessa anemia.
Quando olhamos para o paciente anêmico do tipo macrocítica (VCM elevado) e hipercrômica (HCM elevado) pensamos em alguma possibilidades como causas que atuam alterando o metabolismo do DNA das células vermelhas, que são muito imaturas ou estão sofrendo estresse ou ainda por uma deficiência na medula óssea e mecanismo desconhecidos.
Quando falamos em situações que alteram o metabolismo do DNA, citamos os principais:
- deficiência de B12;
- deficiência de folato;
- induzido por drogas.
Em células imaturas ou situações de estresse celular:
- reticulocitose;
- anemia aplásica
Em deficiência da medula óssea:
- síndrome mielodisplásica;
Ou mecanismo desconhecidos:
- abuso de álcool.
Nesse paciente, pouco nos foi dito sobre sua história ou hábitos de vida, para suspeitamos de abuso de álcool, ou deficiência de vitamina B12 ou folato por via alimentar. Assim como o exame não nos dá a contagem de reticulócitos.
Neste hall de possibilidades, ele nos informa que o paciente faz uso de medicamentos como a metformina, gliclazida, enalapril e omeprazol. Assim já nos direciona para a questão dos medicamentos.
Ao observar melhor, a metformina é um ótimo medicamento para o tratamento do diabetes, mas faz muita interação como uma própria nas células vermelhas e pode levar a anemia. Pode também, no uso de longo prazo reduzir a absorção de vitamina B12, contribuindo assim para uma anemia macrocítica.
A gliclazida tem efeito também nas células vermelhas, sendo uma dos efeitos adversos o risco de anemia.
O uso do omeprazol, assim como a doença do refluxo gastroesofágico, associada ou não a H. pylori reduzem a absorção da vitamina B12.
O enalapril pode em alguns pacientes levar a hipotensão com sensação de fadiga, dispneia e interagem com antidiabéticos tendendo o paciente a hipoglicemia.

Alternativa A- INCORRETA: a contagem de reticulócitos até poderia nos ajudar a pensar como está a função da medula e se em grande quantidade pode ser fator que altera o hemograma para uma análise macrocítica. Mas não seria um pensamento de investigação inicial como a principal causa dessa anemia.
Alternativa B- INCORRETA: um paciente com doença do refluxo, e sintomatologia semelhante poderíamos pensar em uma insuficiência cardíaca do tipo direita e ocorrência de congestão. O que poderia levar um quadro de varizes esofágicas e gástricas por exemplo que pode ser investigada. Mas paciente já com anemia, do tipo macrocítica e hipercrômica, sem queixas de sangramento e sinais de congestão pulmonar e hepática, o nosso pensamento inicial não seria um exame invasivo.
Alternativa C- CORRETA: Pensamos em uso prolongado de medicações que podem interagir com metabolismo do DNA das células vermelhas, e ainda impedir a absorção da vitamina B12, levando a um quadro de anemia macrocítica.
Alternativa D- INCORRETA: uma anemia de doença crônica esperamos uma anemia microcítica, hipocrômica, diferente da que temos no hemograma do nosso paciente.
Resposta: Alternativa C.