Dica do autor: Neoplasia intraepitelial vulvar grau III (VIN3) representa lesão pré‑invasiva de alto grau com risco de progressão para carcinoma escamoso invasor se não adequadamente tratada. O pulo do gato na conduta é equilibrar oncologia e preservação anatômica/funcional: para lesões unifocais e ressecáveis, a excisão local ampla com margem histologicamente livre costuma ser suficiente e segura. Em lesões multifocais, extensas ou em pacientes que desejam evitar cirurgia, terapias conservadoras (imiquimode tópico, fototerapia, ablação a laser) podem ser opções, embora tenham taxas de recidiva maiores e não permitam avaliação histológica da margem. Vulvectomias radicais e radioterapia ficam reservadas para doença invasiva ou situações excepcionais. Independentemente da técnica, o seguimento clínico rigoroso é indispensável, porque recidivas e evolução para doença invasiva podem ocorrer, especialmente na variante diferenciada associada a dermatose crônica.

Alternativa A: INCORRETA. Radioterapia após excisão não é rotina para VIN3 apenas por ‘‘multicentricidade’’. Radioterapia é indicada em doença invasiva ou quando a cirurgia não é possível. Na presença de lesão pré‑invasiva unifocal ressecável, a radioterapia traria morbidade desnecessária e não melhora a sobrevida ou evita a evolução quando margem cirúrgica está livre.

Alternativa B: INCORRETA. Vulvectomia simples (ou radical) não é primeira escolha para uma lesão de 2 cm em terço médio do grande lábio com margens livres após biópsia. A tendência atual é fazer cirurgia conservadora — excisão local ampliada ou wide local excision — preservando o máximo de pele e função. Vulvectomia fica para doença extensa, multifocal que não pode ser controlada com tratamentos conservadores, ou câncer invasor.

Alternativa C: INCORRETA. Ablação a laser associada a imiquimode é uma alternativa válida em doença multifocal ou quando se quer evitar cicatrizes, mas não é o tratamento preconizado como primeira linha para uma lesão unifocal ressecável com margens livres. Além disso, a ablação destrói o epitélio e impede avaliação de margens histológicas, o que não é ideal quando já se tem diagnóstico de VIN3 localizado.

Alternativa D: INCORRETA. (Opção presente quando há apenas quatro alternativas — aqui mantida para completar a sequência.) A afirmação seria similar às discussões acima: tratamentos mais radicais que a excisão local ampla não são necessários para lesão pequena e localizada. Se essa alternativa se referisse a outra conduta, estaria equivocada frente ao cenário apresentado.

Alternativa E: CORRETA. Excisão ampla da lesão com margem de segurança é tratamento seguro para VIN3 unifocal e ressecável. O objetivo é obter margens cirúrgicas negativas mantendo o máximo de tecido saudável. A margem clínica costuma ser de ordem de alguns milímetros a 1 cm, ajustada conforme localização e tamanho para preservar função. Depois da ressecção, acompanhamento clínico periódico é obrigatório para detectar recidiva ou progressão.

Resposta: Alternativa E