Dica do autor: Quando se investiga síndrome de Cushing o passo a passo é o seguinte: primeiro, confirmar o excesso de cortisol com testes de triagem sensíveis (teste de supressão com 1 mg de dexametasona, cortisol salivar noturno ou cortisol urinário livre de 24 h). Depois, distinguir se é ACTH-dependente ou ACTH-independente mensurando o ACTH plasmático. Se o ACTH estiver suprimido, a causa é adrenal e a investigação segue pela imagem adrenal; se o ACTH estiver normal ou elevado, trata-se de doença ACTH-dependente (mais frequentemente tumoração hipofisária — doença de Cushing — ou, menos frequentemente, ectópica). Nesse contexto, a presença de um nódulo adrenal incidental é comum e não implica necessariamente causalidade. O pulo do gato é não cair na armadilha: um tumor adrenal que produz cortisol costuma suprimir o ACTH; se o ACTH está preservado ou alto, a prioridade é buscar origem hipofisária com ressonância magnética de sela túrcica. O cateterismo dos seios petrosos (IPSS) é o passo seguinte quando a ressonância é normal ou indeterminada e há necessidade de confirmação entre fonte hipofisária versus ectópica. O teste de Liddle (alto-doses de dexametasona) tem uso histórico/auxiliar para distinguir doença de Cushing de causas ectópicas, mas hoje costuma ficar em segundo plano diante de imagem e IPSS.

Alternativa A: INCORRETA. O teste de Liddle (supressão com altas doses de dexametasona) pode ajudar a diferenciar doença de Cushing (hipófise) de causa ectópica em alguns casos, pois tumores hipofisários frequentemente se suprimem parcialmente com doses altas. Porém, não é o passo imediato aqui: já há confirmação bioquímica de hipercortisolismo e ACTH não está suprimido, apontando para causa ACTH-dependente; portanto o primeiro exame anatômico é a ressonância de sela. Além disso, o Liddle tem sensibilidade/especificidade limitadas e hoje serve mais como exame complementar quando imagem e IPSS não forem conclusivos.

Alternativa B: INCORRETA. Adrenalectomia só se justifica quando houver evidência de Cushing ACTH-independente — ou seja, cortisol autônomo com ACTH suprimido e correlação com imagem adrenal funcional. Neste caso o ACTH está preservado/alto, o que não sustenta que o nódulo adrenal seja a fonte do cortisol. Remover a adrenal nesse cenário pode deixar a verdadeira causa (hipófise ou ectópica) sem tratamento e expor a paciente a cirurgia desnecessária.

Alternativa C: INCORRETA. O cateterismo de seio petroso (IPSS) é o padrão-ouro para discriminar doença de Cushing (origem hipofisária) de ACTH ectópico quando os exames bioquímicos mostram ACTH-dependência mas a ressonância de sela é negativa ou inconclusiva. No entanto, é um procedimento invasivo e só deve ser feito após tentativa de localizar a lesão por imagem (ressonância de sela). Então não é o próximo passo imediato — primeiro faz-se RM da sela.

Alternativa D: CORRETA. Com hipercortisolismo documentado (teste de 1 mg anormal e cortisol salivar noturno claramente elevado) e ACTH não suprimido, estamos diante de um quadro ACTH-dependente. O passo lógico e menos invasivo é buscar a causa hipofisária com ressonância magnética de sela túrcica com contraste dinâmico; é assim que se procura microadenoma ou macroadenoma produtor de ACTH. Só se a RM for negativa ou não conclusiva é que se parte para IPSS para confirmar origem hipofisária versus ectópica.

Resposta: Alternativa D