Dica do autor: No pós-parto imediato, o sangramento abundante é uma emergência obstétrica clássica. Para organizar o raciocínio rapidamente use o mnemônico das 4 "T": Tone (hipotonia uterina), Tissue (restos placentários), Trauma (lacerações do canal de parto) e Thrombin (distúrbios da coagulação). A principal causa é a atonia uterina — quando o útero não consegue contrair e comprimir os vasos da matriz, há perda sanguínea maciça. Os sinais de gravidade aparecem cedo: taquicardia, palidez, queda da PA e sangramento ativo. Os fatores que aumentam a chance de atonia incluem distocia por bebê grande, instrumentos de aplicação (fórcipe/parto operatório), multiplicidade de partos e complacência uterina alterada. O diagnóstico é clínico e rápido: avaliar tônus uterino por palpação, verificar presença de restos placentários, inspecionar canal de parto para lacerações e considerar coagulopatia quando o sangramento persiste apesar de medidas locais ou há sinais prévios de risco. Fique ligado: bater o olho e saber se o útero está flácido é o pulo do gato para priorizar o manejo (massagem bimanual, uterotônicos, reposição volêmica e condutas cirúrgicas se necessário).

Alternativa A: INCORRETA. Retenção de restos placentários (Tissue) é causa importante de hemorragia secundária imediata, mas costuma estar associada a evidência de placenta mal expelida, sangramento contínuo com útero subinvoluído ou diagnóstico por inspeção/vigia. Quando o secundamento foi aparentemente realizado por manobra e não há achados de tecido residual à inspeção/manobra, essa hipótese perde força. Além disso, o quadro de choque agudo pouco tempo após o parto costuma ocorrer mais por atonia do que por fragmento retido isolado.

Alternativa B: CORRETA. Hipotonia uterina (Tone) é a causa mais comum de hemorragia pós-parto imediata. Instrumentação do parto, feto macrossômico e multiparidade são fatores predisponentes; o diagnóstico é clínico — útero grande e flácido à palpação, sangramento em jato por fundo uterino. É a explicação mais plausível diante de sangramento intenso e sinais de hipovolemia nas primeiras horas após o parto. O manejo inicial é imediato: massagem uterina, uterotônicos (ocitocina, metilergometrina se não houver contraindicação, misoprostol), reposição volêmica e avaliação para medidas invasivas se necessário.

Alternativa C: INCORRETA. Laceração de colo ou do canal de parto (Trauma) pode produzir hemorragia considerável, frequentemente com útero contraído e sangramento ativo que não cessa com massagem uterina. A presença de fórcipe aumenta esse risco. No entanto, a suspeita de laceração costuma vir com achado de sangramento persistente mesmo com útero tônico ou inspeção/vaginoscopia que evidencia ferida. Sem sinais locais compatíveis e dado o perfil de risco para atonia, a laceração não é a hipótese principal aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Distúrbio da coagulação (Thrombin) — incluindo coagulopatias obstétricas — é causa de hemorragia, mas normalmente está associada a contextos clínicos específicos (placenta acreta, pré-eclâmpsia severa, corioamnionite, embolia de líquido amniótico, ou consumo por hemorragia já extensa). Isoladamente e de início tão precoce, sem antecedentes sugestivos, é menos provável que seja a causa primária comparada à atonia uterina.

Resposta: Alternativa B