Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro de hemólise intravascular que costuma aparecer alguns dias após o início da terapia antimalárica em pacientes tratados com primaquina, especialmente em quem tem deficiência de G6PD. A primaquina é o fármaco usado para eliminar hipnozoítos do Plasmodium vivax (cura radical), mas é um potente agente oxidante para hemácias com deficiência enzimática. Clinicamente isso se traduz em melhora inicial da febre e outros sintomas da malária (pelos esquizonticidas como cloroquina), seguida de aparecimento súbito de icterícia, urina escura, náuseas, vômitos, dor abdominal e queda rápida do hemoglobina. Na suspeita de hemólise, a conduta imediata é suspender a droga suspeita, avaliar hemoglobina, reticulócitos, bilirrubinas, LDH, haptoglobina e função renal, hidratar, e fazer transfusão quando indicada. Teste de G6PD deve ser solicitado, mas não atrase a suspensão do fármaco. Fique ligado: cloroquina usualmente não causa esse quadro; quinino tem efeitos adversos distintos (como neurotóxicos e ototoxicidade) e raramente hemólise imune, não compatível com o padrão temporal clássico da primaquina.

Alternativa A: CORRETA. Corresponde ao quadro clínico e ao tempo de início dos sintomas. Em P. vivax o esquema combina um esquizonticida (cloroquina) que resolve a febre nos primeiros dias, com primaquina para prevenir recidivas. A primaquina pode desencadear hemólise em pacientes com deficiência de G6PD, geralmente alguns dias após o início do uso, com icterícia intensa, vômitos, dor abdominal e desaparecimento da febre inicial (porque a infecção sanguínea foi controlada). A conduta imediata é interromper a primaquina e manejar suporte (hidratação, transfusão se necessário, monitorização renal), além de investigar G6PD.

Alternativa B: INCORRETA. A cloroquina não é tipicamente responsável por hemólise oxidativa na deficiência de G6PD; além disso, a proposta de manter apenas primaquina após suspender cloroquina é equivocada: a primaquina é exatamente a droga ligada à hemólise. Trocar cloroquina por manter primaquina pioraria o quadro. Ademais, o esquema inicial inclui cloroquina para eliminar formas sanguíneas e primaquina para hipnozoítos — suspender o esquizonticida e manter a primaquina não faz sentido clínico aqui.

Alternativa C: INCORRETA. O quinino não é o agente mais provável nesse contexto. Quinicinais têm toxicidade característica (cinchonismo, alterações auditivas, hipoglicemia em gestantes, arritmias), e hemólise por quinino ocorre por mecanismos imunoalérgicos raros e normalmente com apresentações diferentes. Além disso, no tratamento de P. vivax não costuma-se usar quinino como primeira linha a não ser em resistência ou contraindicação a cloroquina; o quadro temporal e clínico descrito bate muito mais com primaquina.

Alternativa D: INCORRETA. Hepatotoxicidade por cloroquina ou primaquina é pouco comum e não é a explicação mais provável para o conjunto de sinais — a icterícia intensa, vômitos, dor abdominal e desaparecimento rápido dos sintomas iniciais são mais compatíveis com hemólise aguda. Na hepatite direta esperaríamos alterações progressivas das provas hepáticas, dor em hipocôndrio direito mais localizada e quadro geralmente não tão abrupto no 4º dia, além de não ser esperado desaparecimento completo dos sintomas iniciais apenas por toxicidade hepática.

Alternativa E: INCORRETA. Atribuir a hepatotoxicidade exclusivamente ao quinino é inadequado: quinino não é o agente mais usado nesse esquema e, como dito, o padrão clínico aponta para hemólise. Hepatotoxicidade isolada por quinino seria uma hipótese remota e, novamente, o tempo e sintomas favorecem primaquina em paciente possivelmente com deficiência de G6PD.

Resposta: Alternativa A