Dica do autor: O caso descreve um provável sangramento digestivo alto em paciente etilista com sinais de doença hepática avançada (confusão, flapping, ascite discreta) e instabilidade hemodinâmica. O pulo do gato aqui é separar o manejo agudo em etapas: reanimação inicial (vias aéreas, ventilação e circulação), correção de volemia com prudência — evitando reposição agressiva que aumente a pressão portal — e hemotransfusão com estratégia restritiva (meta de Hb ≈ 7 g/dL na maioria dos casos, 7–8 g/dL em cirróticos sintomáticos). Em suspeita de varizes sangrantes, comece imediatamente terapia vasoativa (octreotida/terlipressina) e antibioticoprofilaxia empírica, pois reduzem mortalidade e complicações infecciosas. A endoscopia digestiva alta deve ser feita urgentemente, idealmente dentro de 12 horas após estabilização inicial, para diagnóstico e tratamento endoscópico (ligadura elástica de varizes). Já os betabloqueadores não seletivos (propranolol, nadolol) NÃO são iniciados na fase aguda do sangramento — especialmente em pacientes hipotensos ou em choque — porque pioram perfusão e aumentam risco de lesões renais e mortalidade; eles são indicados como medida de profilaxia secundária após controle do sangramento, em momento seguro e com titulação cuidadosa. E, claro, trate a encefalopatia (lactulose, correção de eletrólitos, controlar sangramento entérico) e indique suporte hemodinâmico e cuidados intensivos quando necessário. Fique ligado: intubação precoce pode ser necessária se risco de aspiração elevado ou estado mental rebaixado.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar propranolol nas primeiras 12 horas é uma conduta equivocada no contexto agudo. Betabloqueadores não seletivos não devem ser iniciados durante sangramento ativo ou em pacientes hipotensos/instáveis (PA 85/60 neste caso) porque reduzem a contratilidade cardíaca e a pressão arterial, comprometendo a perfusão renal e cerebral. A estratégia correta é estabilizar o paciente, controlar o sangramento com terapia vasoativa e endoscopia e só pensar em NSBB posteriormente, quando o sangramento estiver controlado e o paciente hemodinamicamente estável, como parte da profilaxia secundária.

Alternativa B: CORRETA. A endoscopia digestiva alta é exame diagnóstico e terapêutico essencial e deve ser realizada de forma urgente, preferencialmente em até 12 horas após a chegada, após reanimação inicial. Ela permite identificar varizes esofagogástricas e realizar terapias como ligadura elástica ou escleroterapia (quando indicada), além de guiar condutas subsequentes. Atenção: a realização deve ocorrer com suporte adequado (anestesia/ proteção de via aérea se necessário) e com terapia vasoativa já em curso.

Alternativa C: CORRETA. O uso de octreotide (ou terlipressina quando disponível) por via venosa é indicado assim que se suspeita sangramento varicoso, mesmo antes da endoscopia. Esses fármacos reduzem a pressão portal e o sangramento, melhoram a taxa de controle inicial e reduzem a mortalidade quando associados à endoscopia. Na prática, dá-se um bolo seguido de infusão contínua enquanto se organiza a EDA.

Alternativa D: CORRETA. O uso de lactulose está indicado porque o paciente apresenta sinais de encefalopatia hepática (confusão e flapping). A lactulose é a primeira linha para reduzir a amônia intestinal, administrada oralmente ou por sonda, ajustando a dose para 2–3 evacuações diárias. Paralelamente, corrija fatores precipitantes (hemorragia, infecção, hipovolemia, hipocalemia) e considere rifaximina como adjuvante quando indicado.

Resposta: Alternativa A