Dica do autor: Hematúria microscópica isolada é uma situação comum e exige raciocínio para separar hematuria de origem glomerular da de origem não-glomerular. O pulo do gato aqui é o padrão morfológico das hemácias na urina: dismorfismo elevado indica origem glomerular, enquanto hemácias isomórficas apontam para trato urinário inferior ou vias excretoras. Quando temos função renal preservada, proteinúria ausente ou muito discreta e imagem renal normal, o risco imediato de doença renal progressiva ou de neoplasia urológica é baixo. Nesses cenários, a conduta mais sensata é acompanhar de perto, investigar sinais de atividade (proteinúria significativa, cilindros hemáticos, queda da TFG, complementos alterados, sintomas sistêmicos) e só avançar para exames invasivos (biópsia renal) ou urológicos (cistoscopia) se surgirem achados preocupantes ou se a hematúria persistir/progredir. Exames de imagem vascular ou marcadores especiais de sangue nas fezes/urina têm indicação restrita — por exemplo, em sangramentos ativos de difícil localização ou suspeita de malformação vascular.

Alternativa A: INCORRETA. Biópsia renal guiada por ultrassom não é indicada de primeira linha nesse caso. A indicação de biópsia repousa em presença de proteinúria significativa, síndrome nefrítica franca (insuficiência renal aguda com sedimento muito ativo), hematúria glomerular associada a queda da TFG ou a sinais de glomerulonefrite sistêmica. Aqui a creatinina está preservada, microalbuminúria é negligenciável e não há sinais clínicos de atividade inflamatória renal que justifiquem uma abordagem invasiva imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Cistoscopia com biópsia destina‑se a investigar origem urológica da hematuria, especialmente quando as hemácias são isomórficas, quando há fatores de risco para neoplasia de trato urinário (tabagismo intenso, exposição ocupacional, idade avançada) ou quando a imagem sugere lesão. No caso em questão há predominância clara de dismorfismo eritrocitário (90%), sugerindo origem glomerular; além disso, ultrassonografia renal normal e ausência de fatores de risco importantes tornam a cistoscopia desnecessária de imediato.

Alternativa C: CORRETA. Reavaliação nefrológica em seis meses é a conduta apropriada. O paciente tem hematúria microscópica com feições glomerulares (dismorfismo elevado), função renal normal, microalbuminúria inexistente e exame de imagem sem alterações. Nesses casos, o manejo inicial é expectante com acompanhamento clínico e urinário periódico, repetir EAS/controle de proteinúria e função renal, e investigar se houver piora, persistência constante ou aparecimento de sinais de atividade. Se a hematuria for persistente e estável, muitos serviços optam por acompanhamento longitudinal; se houver piora, aí sim avançar para biópsia ou investigações mais invasivas.

Alternativa D: INCORRETA. Angiorressonância do aparelho urinário com hemácias marcadas é um exame sofisticado e de indicação muito seletiva, reservado para hemorragias ativas, suspeita de malformação vascular ou locais de sangramento que não são detectados por métodos convencionais. Não é exame de rotina em hematúria microscópica assintomática com padrão glomerular e função renal preservada.

Alternativa E: INCORRETA. Encaminhamento primário ao urologista seria indicado se houvesse suspeita de origem não‑glomerular (hemácias isomórficas), fatores de risco para tumor urotelial, sintomas urinários ou exame de imagem com alterações. Aqui o conjunto dos achados aponta para origem glomerular e baixo risco urológico, então o primeiro passo correto é seguimento nefrológico; o encaminhamento urológico fica reservado para falha no diagnóstico nefrológico ou sinais sugerindo lesão do trato urinário.

Resposta: Alternativa C