Dica do autor: Amenorreia secundária exige, como primeiro passo prático e imediato, excluir gestação. Isso é regra de ouro — o teste de gravidez é barato, rápido e muda todo o raciocínio clínico. Mesmo com uso regular de preservativo, há risco de falha e deslizamentos, assim como relação desprotegida eventualmente esquecida. Após excluir gestação, a investigação segue conforme quadro clínico: sinais de hiperprolactinemia, alterações tireoideanas, insuficiência ovariana prematura, causas iatrogênicas, alterações anatômicas e, menos frequentemente, sequela de eventos obstétricos (p.ex. Síndrome de Sheehan). A dor pélvica leva a priorizar causas infecciosas/inflamatórias (PID), aborto retido ou gestação ectópica na hipótese de teste positivo, mas nunca comece manipulação do exame sem antes testar para gravidez. Em suma: bater o olho e pedir um beta-hCG (urina ou soro) já é o primeiro movimento.

Alternativa A: INCORRETA. Alterações müllerianas congênitas (agenesia de útero, septo uterino, duplicidades) costumam se manifestar desde a puberdade, geralmente com história de amenorreia primária ou problemas obstétricos prévios. Uma mulher secundípara já teve gestações a termo, o que torna anomalias müllerianas importantes muito improváveis como causa nova de amenorreia. Portanto, nessa paciente em particular, não é a primeira hipótese a ser descartada.

Alternativa B: INCORRETA. Doença inflamatória pélvica pode causar dor em baixo ventre e alterações menstruais, mas não é a primeira coisa que você descarta diante de amenorreia. Além disso, PID tende a se comportar com febre, leucorreia, dor à mobilização do colo e fatores de risco sexual. Mesmo que seja um diagnóstico a considerar diante de dor pélvica, na prática clínica imediata a prioridade é excluir gestação, porque investigação e manejo mudam radicalmente se houver gravidez (p.ex. risco de ectopia, contra-indicações a alguns exames e tratamentos).

Alternativa C: CORRETA. Gestação deve ser descartada sempre que há amenorreia em mulher em idade reprodutiva, independentemente do método contraceptivo relatado. O teste de gravidez (hCG urinário ou sérico) é o exame inicial e determinante — positivo orienta ultrassom para confirmar localização e vitalidade, negativo orienta a investigação de outras causas (repetir teste se suspeita de muito precoce). A presença de dor pélvica ainda reforça a necessidade de excluir gestação ectópica. Em resumo: o pulo do gato é não ir adiante sem primeiro excluir gravidez.

Alternativa D: INCORRETA. Menopausa clínica aos 34 anos é extremamente incomum; quando ocorre chama-se insuficiência ovariana prematura. Ela pode causar amenorreia e alterações hormonais, porém é um diagnóstico de exclusão e confirmado por dosagem de FSH e estradiol. Novamente, antes de pensar em menopausa precoce, precisa-se excluir gravidez.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome de Sheehan (hipopituitarismo pós-hemorragia obstétrica grave) provoca amenorreia por falha gonadotrófica, mas tem história pregressa típica de sangramento obstétrico severo e incapacidade de lactação imediata após o parto. Não se trata de uma causa a ser rotineiramente investigada sem essa história clara; portanto, não é a prioridade neste caso.

Resposta: Alternativa C