Dica do autor: No puerpério imediato, o sangramento vaginal pós-parto tem quatro causas principais: tônus uterino inadequado (atonia), restos placentários, lesões do canal de parto (lacerações cervicais, vaginais, perineais) e coagulopatia. O pulo do gato na avaliação é identificar rapidamente se o útero está contraído ou flácido — se estiver flácido, a principal hipótese é atonia e a conduta é reanimar, massagem uterina, ocitocina e medidas de suporte. Se o útero está contraído e mesmo assim há sangramento moderado a intenso, o mais provável são lacerações cervicais/vaginais ou retenção localizada de fragmentos placentários. Nessa situação, a revisão cuidadosa do trajeto do parto, com inspeção e palpação sob boa visualização (às vezes sob anestesia local ou raquianestesia), é o passo diagnóstico e terapêutico inicial: identificar e suturar lacerações rende controle rápido do sangramento sem recorrer a medidas maiores. Técnicas como curetagem, tamponamento intrauterino ou procedimentos vasculares são reservadas para cenários específicos ou falha das medidas iniciais; já a ligadura de artérias é uma medida radical, para hemorragia grave e refratária. No fim das contas, bater o olho e saber — útero contraído aponta para lesão do canal de parto.

Alternativa A: INCORRETA. A curetagem é indicada quando há suspeita de retenção placentária ou fragmentos que mantenham sangramento e subinvolução uterina; costuma acompanhar útero aumentado, flácido ou sinais de retenção à imagem. Neste caso o útero está contraído e a paciente já em ocitocina, o que torna a curetagem desnecessária e potencialmente lesiva se feita sem indicação.

Alternativa B: INCORRETA. A ligadura de artérias hipogástricas é uma intervenção de hemostasia maior, reservada para hemorragia obstétrica grave e refratária às medidas conservadoras (massagem, ocitocina, sutura de lacerações, tamponamentos, compressão uterina). Não é indicada como primeira conduta diante de sangramento moderado com útero contraído.

Alternativa C: INCORRETA. A massagem manual do fundo uterino é o passo inicial quando há atonia uterina — objetivo é reestabelecer o tônus e reduzir o sangramento. Como no caso relatado o corpo uterino já está contraído, a massagem não terá papel prático no controle da hemorragia atual.

Alternativa D: CORRETA. Com útero contraído e paciente sob ocitocina, a causa mais provável do sangramento são lacerações do canal de parto. A revisão do trajeto do parto (inspecionar e palpar vulva, períneo, vagina e colo; exame especular e, se necessário, avaliação sob anestesia) permite identificar e suturar lesões, controlando rapidamente o sangramento. É a medida diagnóstica e terapêutica mais sensata nesse cenário.

Alternativa E: INCORRETA. O uso de tampão intrauterino (ou tamponamento vaginal) pode ser útil em sangramentos difusos ou quando não se localiza bem a fonte, e algumas técnicas locais com vasoconstritores podem ajudar temporariamente. Contudo, não é a primeira escolha quando há acessibilidade e possibilidade de suturar uma laceração identificada — além disso, o uso rotineiro de adrenalina para tamponamento vaginal não é prática inicial padrão e tem risco de efeitos sistêmicos.

Resposta: Alternativa D