Dica do autor: O teste de progestágeno e o teste combinado estrogênio + progestágeno são fundamentais para entender a fisiologia endometrial na amenorreia. O pulo do gato é lembrar que, para ocorrer sangramento por retirada de progestágeno, é preciso que o endométrio esteja previamente estimulado por estrógenos. Se a paciente não sangra após apenas progestágeno, isso indica que o estrogênio circulante é insuficiente ou que há obstrução do fluxo (ou, em poucos casos, gravidez). Quando, após a introdução de estrogênio por algumas semanas seguido de progestágeno, há sangramento de retirada, isso demonstra que o endométrio é responsivo e que o problema não é a integridade da cavidade uterina nem gravidez — o problema está em a ovulação/funcionamento ovariano não promoverem produção estrogênica adequada. Em mulheres jovens com amenorreia e esse padrão, a hipótese principal é a falência ovariana precoce (insuficiência ovariana prematura). A conduta subsequente inclui beta-hCG, dosagem de FSH e estradiol (FSH persistentemente elevado), pesquisa de causas (cariotipagem, anticorpos, história familiar) e encaminhamento para endocrinologia/reprodução conforme necessidade.

Alternativa A: INCORRETA. Gravidez inicial costuma ser a primeira preocupação numa amenorreia, pois pode cursar sem sinais claros. Contudo, se a paciente sangrou após o teste estrogênio + progestágeno, isso torna gravidez improvável — o útero respondeu ao estímulo hormonal com sangramento de retirada. Além disso, antes de assumir gravidez, faz-se sempre beta-hCG. No contexto descrito, o padrão de resposta hormonal não favorece gestação.

Alternativa B: INCORRETA. A síndrome de Asherman (aderências intrauterinas) impede que o sangramento ocorra mesmo quando o endométrio é estimulado: tanto o teste com progestágeno quanto o com estrogênio seguido de progestágeno costumam ser negativos, porque a cavidade não permite fluxo. Neste caso a paciente não sangrou ao progestágeno isolado, mas sangrou após a priming com estrogênio, o que mostra que a cavidade uterina é funcional — logo, Asherman é pouco provável.

Alternativa C: CORRETA. Falência ovariana precoce (insuficiência ovariana prematura) explica perfeitamente o quadro: baixa produção de estrógenos pelos ovários leva à ausência de estímulo endometrial, então a paciente não sangra após progestágeno isolado. Quando se faz a priming com estrogênio exógeno, o endométrio prolifera e, ao receber progestágeno, ocorre sangramento de retirada. Em mulher 25–40 mUI/mL em duas amostras). Investiga-se causas (genéticas, autoimunes, iatrogênicas) e orienta-se sobre fertilidade e terapia hormonal conforme caso.

Alternativa D: INCORRETA. Na síndrome dos ovários policísticos há anovulação crônica, porém geralmente há produção estrogênica suficiente (estrogegênios periféricos) para manter o endométrio. Assim, o teste de progestágeno isolado costuma ser positivo (ocorre sangramento de retirada). O fato de a paciente não ter sangrado após o progestágeno inicial torna PCOS pouco provável como explicação principal.

Resposta: Alternativa C