Dica do autor: Na gestação, o manejo do hipertireoidismo autoimune exige cuidado porque o risco não é só materno (taquicardia, pré-eclâmpsia, perda fetal), mas também fetal (goiter, hipotireoidismo fetal, efeitos teratogênicos). Os antitireoidianos de síntese (metimazol/carbimazol e propiltiouracil - PTU) atravessam a placenta e cada um tem prós e contras: o metimazol está associado, quando exposto no primeiro trimestre, a malformações fetais bem descritas (aplasia cutis, atresias do trato respiratório e digestivo, anomalias craniofaciais) — por isso é evitado nos primeiros 12 semanas; o PTU tem menor risco teratogênico no 1º trimestre, porém carrega risco raro de hepatotoxicidade grave na mãe. O pulo do gato é: usar PTU na gestação inicial (primeiro trimestre) na menor dose eficaz para manter eutireoidismo, monitorizar TSH e T4 livre a cada 4 semanas e, após o primeiro trimestre, considerar troca de PTU por metimazol para reduzir risco hepático materno. Iodo radioativo é absolutamente contraindicado na gestação (risco de destruição da tireoide fetal). Betabloqueadores podem ser usados por curto prazo para controle sintomático, mas não substituem terapia antitireoidiana e têm efeitos fetais se usados cronicamente; cirurgia (tireoidectomia) é reserva para situações de intolerância ou falha terapêutica e é preferida no segundo trimestre se necessária.

Alternativa A: INCORRETA. Apenas reduzir a dose de metimazol não é a melhor conduta no início da gestação. O problema principal é o risco teratogênico do metimazol quando usado no primeiro trimestre; reduzir a dose não elimina esse risco de forma confiável. As recomendações práticas orientam a troca para PTU no 1º trimestre, mantendo a menor dose eficaz para controlar a tireotoxicose.

Alternativa B: INCORRETA. Reposição com iodo radioativo (I-131) é absolutamente contraindicada na gravidez, pois atravessa a placenta e provoca destruição da tireoide fetal, levando a hipotireoidismo fetal permanente e outras complicações. Nunca oferecer I-131 a gestantes.

Alternativa C: CORRETA. Trocar metimazol por propiltiouracil na menor dose eficaz é a conduta indicada quando a gravidez é confirmada no primeiro trimestre. Isso minimiza o risco de teratogenicidade associada ao metimazol, mantendo controle da doença materna. Importante: monitorar função tireoidiana e enzimas hepáticas; após 12–16 semanas, pondera-se a troca de volta para metimazol por causa do risco de hepatotoxicidade do PTU.

Alternativa D: INCORRETA. Associar propranolol pode ajudar a controlar taquicardia e sintomas adrenérgicos a curto prazo, mas não trata a causa e não resolve o risco teratogênico do metimazol. Além disso, betabloqueadores não são indicados como monoterapia crônica na gestação por potenciais efeitos adversos fetais (ex.: crescimento reduzido, bradicardia fetal) quando usados prolongadamente.

Alternativa E: INCORRETA. Tireoidectomia total com início de levotiroxina não é a primeira escolha imediata na gestação. A cirurgia é reservada para casos com intolerância a antitireoidianos, falha terapêutica ou quando há necessidade urgente (e então é preferida no segundo trimestre). Além disso, cirurgia total impõe risco operatório e anestésico à gestante e ao feto; portanto, não é a conduta rotineira ao confirmar gravidez em paciente controlada com metimazol.

Resposta: Alternativa C