Dica do autor: O quadro descrito é clássico de artrite reumatoide ativa: poliartrite simétrica de pequenas articulações (MCP, IFP), rigidez matinal prolongada (>30 min), VHS elevada e positividade para anti-CCP — esse anticorpo não só ajuda no diagnóstico como também sinaliza pior prognóstico e maior risco de erosões. O pulo do gato no manejo é começar tratamento modificador da doença o quanto antes: o metotrexato é o "anchor drug" — primeira escolha por eficácia, perfil conhecido e custo-benefício. Corticoide em baixa dose (prednisona) funciona como terapia de ponte (bridging) enquanto o metotrexato começa a agir, reduzindo dor e inflamação e permitindo ganho funcional. Anti-TNF (como infliximabe) e outros biológicos são poderosos, mas não são a primeira linha isolada: costumam requerer associação com DMARDs como o metotrexato para reduzir imunogenicidade e só são indicados quando há falha ou quando a combinação inicial (estratégia T2T) não atinge metas. AINEs (celecoxibe) tratam sintomas, não impedem progressão estrutural. Leflunomida é alternativa ao metotrexato quando este é contraindicado ou mal tolerado, mas a combinação indiscriminada com metotrexato aumenta risco de hepatotoxicidade e exige indicação cuidadosa e monitoramento rigoroso. Fique ligado: objetivo é remissão ou baixo nível de atividade, com início precoce de DMARD e uso racional de corticoide como ponte.

Alternativa A: INCORRETA. Prednisona + infliximab seria uma combinação incompleta e não convencional como opção inicial. Infliximabe é anti-TNF e, na prática, costuma ser usado associado ao metotrexato para reduzir formação de anticorpos anti-fármaco e melhorar resposta. Além disso, iniciar diretamente um biológico expõe a paciente a custos e riscos (infecções, reações infusões) desnecessários quando há alternativa eficaz (metotrexato). Corticoide isolado ou como "âncora" sem um DMARD eficaz de base não atende à estratégia treat-to-target.

Alternativa B: INCORRETA. Celecoxibe + leflunomida junta um AINE (somente sintomático) com um DMARD alternativo (leflunomida). Apesar de leflunomida ser opção quando metotrexato é contraindicado, a melhor escolha inicial na maioria dos pacientes é metotrexato. Além disso, um AINE não substitui a necessidade de uma terapia que modifique o curso da doença. Portanto essa combinação não é a melhor estratégia inicial para um caso com marcadores sorológicos positivos e inflamação significativa.

Alternativa C: CORRETA. Prednisona + metotrexate é a opção mais indicada no início: metotrexato como DMARD de primeira linha (iniciar em dose semanal, ajustar progressivamente, com suplementação de ácido fólico e monitorização laboratorial) e prednisona em baixa dose como terapia de ponte para controle rápido dos sintomas e da inflamação enquanto o metotrexato não faz efeito. Essa abordagem reduz dor, limita dano estrutural a longo prazo e segue a estratégia de tratar cedo e com metas (remissão/baixo nível de atividade). Fique ligado para reduzir gradualmente os corticoides assim que houver resposta ao DMARD.

Alternativa D: INCORRETA. Celecoxibe + infliximab combina um sintomático com um biológico, e apresenta os mesmos problemas já citados: infliximabe sem metotrexato tem maior risco de perda de eficácia por imunogenicidade; AINE não modifica a progressão; e iniciar biológico de cara é desproporcional quando não houve tentativa adequada com metotrexato ± corticoide.

Alternativa E: INCORRETA. Leflunomida + metotrexate não é a melhor escolha inicial. A combinação pode ser usada em situações específicas (falha de um agente isolado, necessidade de sinergismo), mas aumenta risco de hepatotoxicidade e eventos adversos, exigindo cuidado e justificativa. Na prática, começa-se com metotrexato (± corticoide de ponte) e só se recorre a combinações ou biológicos se não houver resposta adequada ou houver intolerância.

Resposta: Alternativa C