Dica do autor: Quando a gente analisa hormônios tireoidianos, precisa sempre diferenciar T4 total de T4 livre. O T4 total mede a "quantidade total" ligada e não ligada; já o T4 livre é a fração biologicamente ativa. Variações nas proteínas transportadoras (principalmente a globulina de ligação à tiroxina, a TBG) alteram o T4 total sem afetar o estado clínico nem o TSH, desde que o T4 livre permaneça normal. Estrógenos (presentes em anticoncepcionais orais combinados) aumentam a síntese de TBG e, portanto, aumentam o T4 total, mas o TSH normalmente permanece dentro da faixa devido à homeostase do T4 livre. Por outro lado, quadros verdadeiros de hipertiroidismo ou tumores secretantes desregulam o eixo e costumam alterar o TSH e/ou o T4 livre. Ou seja: bater o olho e já desconfiar de medicação estrogênica em mulher jovem com T4 total alto e TSH normal.

Alternativa A: INCORRETA. Hipertireoidismo subclínico é caracterizado por TSH suprimido com T4 livre normal. Aqui o TSH está normal e o achado é aumento do T4 total isolado — não é o padrão do subclínico. Além disso o paciente costuma ter história ou sintomas sugestivos dependendo da causa; no fim das contas, os exames bioquímicos não batem.

Alternativa B: INCORRETA. "Resistência hipofisária ao hormônio tireoideano" não é um termo usado na prática; o que existe descrito é resistência ao hormônio tireoideano (um distúrbio genético) em que a regulação pelo eixo pode estar alterada, com T4 livre elevado e TSH normal ou elevado. Mas esse quadro geralmente altera o T4 livre e costuma ter sinais clínicos variáveis e história familiar. Além disso não há conceito isolado de "resistência hipofisária" que explique apenas T4 total alto com TSH estritamente normal em uma jovem assintomática.

Alternativa C: INCORRETA. Resistência periférica ao hormônio tireoideano também faz parte do espectro da resistência ao hormônio tireoideano (RTH). Nessa condição, normalmente vemos alteração do T4 livre e do TSH (inadequadamente normal ou até elevado), e o paciente costuma apresentar quadro clínico heterogêneo. Não é a explicação mais plausível para aumento isolado do T4 total com TSH normal em mulher jovem e assintomática.

Alternativa D: CORRETA. O pulo do gato é lembrar da TBG: estrogênios (como os dos anticoncepcionais orais combinados) aumentam a síntese de TBG hepática, elevando o T4 total ligado. O T4 livre costuma permanecer normal e o TSH não se altera, e a paciente tende a ser assintomática. É a explicação mais simples e mais comum para o padrão laboratorial descrito em uma mulher jovem.

Alternativa E: INCORRETA. Adenoma hipofisário produtor de TSH causa TSH inapropriadamente alto ou normal-alto associado a aumento do T4 livre e sintomas de hipertiroidismo; não é compatível com TSH normal e apenas T4 total elevado. Além disso o cenário clínico e exames complementares (insuficiência visual, RM de sela túrcica, etc.) ajudam a diferenciar.

Resposta: Alternativa D