Dica do autor: A amenorreia pode ser primária ou secundária, cujas defnições são:

• Primária: ausência de menstruação aos 13-14 anos sem caracteres sexuais secundários, ou aos 15-16 anos com caracteres sexuais secundários.
• Secundária: ausência de menstruação por seis meses ou por um período equivalente a três ciclos habituais (Ministério da Saúde) ou ausência de menstruação por três meses ou a apresentação de apenas nove ciclos no período de 1 ano (Febrasgo).

Para chegar ao diagnóstico correto nas amenorreias secundárias, temos que seguir aquele fluxograma de testes para saber em qual compartimento é o problema e o motivo da amenorreia. As principais causas de amenorreia são divididas didaticamente em compartimentos:

1. Compartimento I (útero)
1.1. Congênitas
• Agenesias mullerianas
• Insensibilidade androgênica
• Hímen imperfurado
• Septo vaginal
1.2. Adquiridas
• Síndrome de Asherman
• Estenose cervical

2. Compartimento II (ovários)
2.1. Insuficiência ovariana
• Genética
• Autoimune
• Idiopática
• QT ou RT
• Cirúrgica
• Infecciosa
2.2. SOP

3. Compartimento III (hipófise)
3.1. Adenomas hipofisários
3.2. Síndrome de Sheehan
3.3. Síndrome de Cushing
3.4. Síndrome da sela vazia

4. Compartimento IV (hipotálamo)
4.1. Decorrente de atividade física extenuante (atletas)
4.2. Desnutrição (alteração de peso e hábitos alimentares)
4.3. Estresse
4.4. Tumores hipotalâmicos
4.5. Síndrome de Kallmann
4.6. Iatrogenia

Vamos às alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. A falência ovariana precoce (ou menopausa precoce) ocorre quando a paciente possui < 40 anos e apresenta esgotamento folicular, sinalizado pelo FSH alto, que aumenta pela falta de feedback negativo dos hormônios ovarianos, o que pode provocar irregularidade menstrual até chegar a amenorreia.

Alternativa B: INCORRETA. O diagnóstico de anovulação acontece a partir do teste da progesterona, em que, se for positivo (houve sangramento) concluímos que a paciente possui níveis adequados de estrogênios para estimular a proliferação endometrial e que o trato genital é pérvio, faltava apenas a progesterona. Lembre-se de que no ciclo menstrual quem produz progesterona é o corpo lúteo, produto da ovulação. Assim, se o que faltava era progesterona, na verdade o que faltava era ovulação, por isso o diagnóstico de anovulação. A SOP é a causa mais comum de anovulação e de amenorreia secundária quando excluída a gestação. No entanto, nossa questão não nos deu nenhuma pista sobre isso ou para pensar em SOP (oligo/anovulação, hiperandrogenismo clínico ou laboratorial e evidencia ultrassonografia).

Alternativa C: INCORRETA. A síndrome de Asherman é marcada pela presença de sinéquias intrauterinas. Devemos lembrar dessa síndrome principalmente em mulheres que realizaram manipulação uterina, como curetagem.

Alternativa D: CORRETA. A síndrome de Sheehan resulta da necrose hipofisária decorrente de hemorragias importantes no parto. Ela se expressa clinicamente semanas após o parto, como hipopituitarismo. Sendo assim, além de apresentar um hipogonadismo hipogonadotrófico, a paciente pode apresentar uma deficiência na lactação do RN e outras falências de glândulas endócrinas. Exatamente o quadro clínico da paciente.

Alternativa E: INCORRETA. De fato o hipotireoidismo pode ser causa de amenorréia secundária. No entanto, não temos no enunciado, outros comemorativos para pensar nele, como por exemplo ganho de peso, sonolência e cansaço excessivo e unhas e cabelos quebradiças.

Resposta: Alternativa D.