Dica do autor: Migraine é uma doença primária de dor de cabeça com critérios clínicos bem definidos: crises recorrentes, unilateralidade nem sempre presente, caráter pulsátil, duração entre 4 e 72 horas quando não tratada, e sintomas acompanhantes como náuseas, fotofobia e fonofobia. O que importa aqui é o padrão temporal e o impacto funcional: uma paciente jovem com história longa, crises típicas e exame neurológico normal tem diagnóstico clínico de enxaqueca. Profilaxia deve ser pensada quando a frequência e/ou severidade das crises prejudicam a qualidade de vida, quando há falha ou contraindicação à terapêutica aguda, ou quando há risco de uso excessivo de analgésicos. Antes de iniciar profilaxia, registre as dores num diário, avalie gatilhos (sono, jejum, hormônios, estresse), e proponha medidas não farmacológicas. Na escolha da droga preventiva leve em conta eficácia, perfil de efeitos colaterais e, no caso de mulheres em idade fértil, teratogenicidade — evitar valproato e ponderar riscos de topiramato. Betabloqueadores (propranolol, metoprolol), amitriptilina e flunarizina são opções bem estabelecidas; comece com doses baixas e reavalie em 8–12 semanas. Imagem cerebral só é necessária na presença de sinal de alarme ou mudança no padrão clínico.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar tomografia de crânio não é conduta indicada numa paciente com quadro clássico de enxaqueca, evolução crônica/recorrente há anos e exame neurológico normal. Tomografia é pouco sensível para causas estruturais e a indicação de imagem (TC ou RM) depende de sinais de alarme: início súbito tipo "trovoada", déficit neurológico focal persistente, alteração do nível de consciência, piora progressiva inexpli-cada, imunossupressão, história de neoplasia ou sinais sistêmicos. Aqui não há nenhum red flag, logo exame de imagem desnecessário e geraria custos e ansiedade sem benefício.

Alternativa B: CORRETA. Iniciar tratamento profilático é a conduta adequada. A paciente passou de crise menstrual mensal para crises semanais nos últimos anos, o que já configura frequência suficiente para considerar prevenção, especialmente se há impacto funcional. Como primeira linha, discutir opções como propranolol/metoprolol, amitriptilina ou flunarizina, com início em dose baixa e ajuste conforme resposta e tolerabilidade. Esclareça riscos e benefícios, oriente sobre método contraceptivo e evite anticonvulsivantes teratogênicos como valproato; topiramato exige cautela pela possível teratogenicidade. Paralelamente, reforçar medidas não farmacológicas e uso de medicação aguda apropriada (analgésicos simples, antieméticos, ou triptanos quando indicados). Monitorar resposta em 2–3 meses com diário de dor.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar ressonância de encéfalo também não é indicado neste contexto típico e sem sinais neurológicos. A ressonância tem maior sensibilidade que a tomografia, mas sua indicação segue os mesmos critérios de investigação por red flags ou mudança no padrão da dor. Fazer RM de rotina em cefaleia primária típica é prática desnecessária; foco primeiro na confirmação clínica, orientações e terapêutica.

Alternativa D: INCORRETA. Aumentar a frequência de dipirona é a pior escolha: além de não tratar a necessidade de profilaxia, aumenta o risco de cefaleia por uso excessivo de medicação caso a paciente passe a usar analgésicos muitos dias por mês. Atualmente ela usa dipirona apenas 1 vez por semana, longe do limiar de abuso, mas incentivar mais uso analgésico é erro. A estratégia correta é otimizar tratamento agudo (orientado por protocolo) e avaliar profilaxia para reduzir a frequência das crises.

Resposta: Alternativa B