Dica do autor: A cefaleia em salvas (cluster) é uma cefaleia trigêmino-autonômica caracterizada por crises intensas, unilaterais e de curta duração, frequentemente acompanhadas de sinais autonômicos ipsilaterais. O manejo divide‑se em tratamento agudo (ressuscitativo), terapia de transição e profilaxia de longa duração. Para a fase aguda, oxigênio a alto fluxo e triptanos subcutâneos são as escolhas imediatas. Já a profilaxia tem por objetivo reduzir a frequência e intensidade dos episódios durante o período de salvas: o bloqueio da condução pelo complexo do nervo e a modulação da via trigeminal por antagonismo de canais de cálcio se mostrou robusta, por isso bloqueadores de cálcio, em especial o verapamil em doses progressivas, são considerados a primeira linha. Importante saber que o verapamil costuma requerer titulação até doses altas (e.g., 240–960 mg/dia dependendo da resposta), exige monitorização cardiológica (PR e ritmo em ECG) e atenção a interações medicamentosas. Em casos crônicos ou refratários, alternativas como lítio, corticoide em ponte, ou procedimentos invasivos podem ser considerados.

Alternativa A: INCORRETA. Amitriptilina é um antidepressivo tricíclico usado largamente na profilaxia da enxaqueca e dor neuropática. Não é tratamento de escolha para cefaleia em salvas: sua eficácia nessa condição é limitada e não há evidência robusta para colocá‑la como primeira linha. Além disso, seus efeitos anticolinérgicos e cardiotóxicos tornam‑na menos atraente quando comparada ao verapamil.

Alternativa B: INCORRETA. Propranolol é um betabloqueador efetivo para profilaxia da enxaqueca e tremor essencial, mas não é indicado como primeira opção para cefaleia em salvas. Pode até ser usado em certas cefaleias, mas não tem a mesma eficácia comprovada que os bloqueadores de cálcio no controle das crises de salvas.

Alternativa C: CORRETA. Verapamil é a escolha profilática de primeira linha para cefaleia em salvas. Age como bloqueador de canais de cálcio e, quando titulado adequadamente, reduz significativamente a frequência das crises. O pulo do gato é a titulação e a monitoração: doses altas muitas vezes são necessárias e o acompanhamento com ECG (avaliar PR e possíveis bloqueios atrioventriculares) é obrigatório, especialmente em pacientes com doença cardíaca ou em uso concomitante de fármacos que aumentem os efeitos bradicardizantes.

Alternativa D: INCORRETA. Flunarizina é um antagonista de canais de cálcio usado na prevenção de enxaqueca e em vertigem recorrente. Apesar de algum uso off‑label e relatos pontuais, não é considerada a profilaxia de escolha para cefaleia em salvas e sua eficácia é inferior ao verapamil nesse contexto. Além disso, pode causar efeitos extrapiramidais e sedação.

Alternativa E: INCORRETA. Fluoxetina e outros ISRS não têm papel estabelecido como profilaxia primária da cefaleia em salvas. Podem ser úteis em comorbidades psiquiátricas associadas, mas não são recomendados como tratamento profilático de escolha para controlar os episódios de salvas.

Resposta: Alternativa C