Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer o quadro clássico de púrpura trombocitopênica imune (PTI): jovem, sem comorbidades, sangramento mucocutâneo isolado e plaquetas muito baixas com esfregaço sem alterações de hemólise ou outras linhas celulares. PTI é um diagnóstico clínico e de exclusão — investiga-se causas secundárias (infecções, doenças autoimunes, medicamentos, neoplasias) e confirma-se a plaquetopenia com contagem adequada (manual quando há suspeita de pseudotrombocitopenia). Em geral não se solicita mielograma rotineiramente em pacientes jovens e com exame periférico compatível. Tratamento inicial é corticoide (prednisona 1 mg/kg ou pulsos de dexametasona) e, em casos de sangramento grave ou risco imediato, associa-se imunoglobulina IV e medidas hemostáticas; transfusão de plaquetas é reservada para sangramentos com risco de vida ou procedimentos invasivos, porque plaquetas transfundidas são rapidamente destruídas. Se não houver resposta ou houver recidiva crônica, avalia-se terapias de segunda linha: agonistas de receptor de trombopoietina, rituximabe e, tradicionalmente, esplenectomia como opção que tem alto índice de remissão sustentada — hoje costuma-se ponderar bem riscos e alternativas antes de operar.

Alternativa A: INCORRETA. É verdade que PTI é, em essência, um diagnóstico de exclusão, mas isso não torna o mielograma obrigatório em todo caso. Em pacientes jovens, sem anormalidades no hemograma exceto plaquetopenia, com esfregaço normal e sem sinais de outra doença, o mielograma não é rotineiramente indicado. Ele é reservado para situações atípicas (idade >60 anos, citopenias múltiplas, suspeita de doença medular ou antes de terapias que justifiquem investigação). Portanto afirmar que o mielograma é necessário em rotina está errado.

Alternativa B: INCORRETA. Púrpura trombótica trombocitopênica (PTT) é grave e deve ser lembrada, mas o quadro clássico inclui anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos no esfregaço, febre, alterações neurológicas e disfunção renal. A manifestação principal da PTT não é hemorragia mucocutânea isolada; além disso, no enunciado o esfregaço é normal e não há sinais de hemólise, o que torna PTT improvável aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Transfundir plaquetas e pulsoterapia com metilprednisolona por três dias não é o esquema inicial padrão para um caso de epistaxe leve em PTI. Transfusão de plaquetas só é indicada em sangramento grave ou risco de hemorragia de órgão vital, porque as plaquetas transfundidas são rapidamente destruídas pelo processo imune. O tratamento de primeira linha habitual é corticoide oral (ou pulsos de dexametasona em alguns protocolos) e, se houver sangramento ativo e grave, adicionar imunoglobulina IV; pulsos de metilprednisolona isolados não são a conduta rotineira descrita na alternativa.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a esplenectomia seja uma opção eficaz historicamente, colocá‑la como passo imediato é equivocado. Hoje a esplenectomia é considerada terapia de segunda linha para pacientes que falham às terapias iniciais (corticoterapia, imunoglobulina) ou que evoluem para doença crônica e refratária. Além disso, antes de optar por cirurgia, consideram‑se alternativas menos invasivas (agonistas de trombopoietina, rituximabe). Logo, apresentada fora desse contexto, a alternativa está incorreta.

Alternativa E: CORRETA. A frase expressa corretamente que a esplenectomia pode ser considerada quando há ausência de resposta à corticoterapia — isto é, trata‑se de uma opção terapêutica válida na sequência de falha do tratamento inicial. Na prática clínica atual, a indicação é individualizada, discutindo riscos, benefícios e alternativas, mas conceitualmente a alternativa está certa.

Resposta: Alternativa E