Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão de uma neoplasia mieloproliferativa com fibrose medular: paciente com emagrecimento e esplenomegalia discreta a moderada, anemia marcada e um sangue periférico com caráter leucoeritroblástico (presença de precursores mieloides imaturos e eritroblastos). Na mielofibrose primária, a medula fica fibrosada, o aspirado pode vir “inconclusivo” ou dar dry tap e há hematopoiese extramedular no baço, explicando a esplenomegalia. Laboratorialmente é comum anemia, leucocitose variável com formas imaturas, plaquetose inicial ou trombocitopenia tardia, e elevação de marcadores de hemólise/reciclagem (ex.: LDH). A presença ou ausência de JAK2 não zera o diagnóstico: cerca de metade dos casos têm JAK2 V617F, outros apresentam mutações em CALR ou MPL, e uma parcela é triple-negative; portanto, PCR JAK2 negativo não exclui MF. Para fechar, o exame anatomopatológico (biópsia de medula óssea) e o cariótipo/mutacional ajudam no estadiamento e prognóstico, mas o quadro clínico-laboratorial já aponta fortemente para mielofibrose.

Alternativa A: CORRETA. É a que mais se encaixa: emagrecimento constitucional, esplenomegalia, anemia importante, sangue periférico com leucoeritroblastose (mielócitos, metamielócitos, bastões e eritroblastos) e mielograma inconclusivo (dry tap por fibrose). Plaquetas podem estar aumentadas inicialmente; JAK2 negativo não exclui, pois há outros drivers (CALR/MPL) ou casos triple-negative. Tudo fala em mielofibrose primária.

Alternativa B: INCORRETA. Leucemia mieloide crônica (LMC) cursa tipicamente com marcada leucocitose e predomínio de granulócitos de várias fases, mas costuma ter basofilia, raramente um quadro tão proeminente de eritroblastos no sangue periférico, e quase sempre PCR BCR-ABL positivo. Aqui o BCR-ABL é negativo e não há basofilia relevante; além disso, o dry tap é mais característico de fibrose do que da LMC. Portanto, descarta-se LMC.

Alternativa C: INCORRETA. Linfoma esplênico pode causar esplenomegalia e perda de peso, mas o hemograma geralmente mostra citopenias por hiperesplenismo ou linfocitose/linfoma no sangue, não um padrão leucoeritroblástico com precursores mieloides e muitos eritroblastos. Além disso, a ausência de adenomegalias e o achado de mielograma seco/fibrose são mais compatíveis com uma mieloproliferativa do que com linfoma.

Alternativa D: INCORRETA. Trombocitemia essencial geralmente apresenta trombocitose acentuada e clínica de fenómenos trombóticos/hemorrágicos; esplenomegalia é menos proeminente e não costuma haver leucoeritroblastose com eritroblastos circulantes nem dry tap por fibrose. O padrão mostrado (anemia importante, presença de precursores mieloides e eritroblastos, medula fibrosada) aponta muito mais para mielofibrose do que para ET.

Resposta: Alternativa A