Dica do autor: Hiponatremia é, antes de tudo, um problema de tonicidade: precisamos saber se a osmolaridade plasmática está baixa (hipotônica), normal (isotônica — pseudo-hiponatremia) ou alta (hipertônica). A grande maioria dos pacientes com sódio baixo tem hiponatremia hipotônica verdadeira — ou seja, baixa osmolaridade plasmática — e é aí que a avaliação clínica vira o pulo do gato: determinar o estado volêmico (hipovolêmico, euvolêmico ou hipervolêmico) guia a investigação etiológica e o tratamento. Pseudo‑hiponatremias ocorrem quando métodos laboratoriais são enganados por elevação de lipídios ou proteínas (hipertrigliceridemia, paraproteinemias) e não representam queda da osmolaridade — não tratam o sódio, trata‑se o problema analítico/subjacente. Hiponatremia hipertônica vem, por exemplo, da hiperglicemia e exige correção do agente osmótico; a hiponatremia hipotônica hipovolêmica costuma vir de perdas extrarenais (vômitos, diarreia, perda cutânea) ou de perdas renais (diuréticos, lesão tubular), enquanto a hiponatremia hipotônica euvolêmica tem como causas clássicas a Síndrome da Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético (SSIADH), insuficiência adrenal parcial e hipotireoidismo. Em pacientes hipervolêmicos (insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica) o manejo inicial é restrição hídrica e, quando indicado, diurético de alça. Resumindo: primeiro olho na tonicidade, depois olho na volemia — bate o olho e já filtra as causas mais prováveis.

Alternativa A: CORRETA. Hiponatremias isotônicas por hipertrigliceridemia ou paraproteinemia são pseudo‑hiponatremias: a osmolaridade não está diminuída e o valor do sódio é artefato do método laboratorial. Nesses casos não se corrige o sódio com fluidos ou hiperidratação — trata‑se a causa (corrigir o distúrbio lipídico, usar método de medida adequado) e evitar intervenções desnecessárias.

Alternativa B: CORRETA. De fato, a maior parte das hiponatremias verdadeiras é hipotônica. O passo diagnóstico seguinte, e fundamental, é avaliar o estado volêmico do paciente (clinicamente e com exames quando necessário), porque isso direciona as hipóteses: hipovolêmica → perdas de volume; euvolêmica → SSIADH, corticoides baixos, hipotireoidismo; hipervolêmica → insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica.

Alternativa C: INCORRETA. A afirmação está errada porque a SSIADH tipicamente causa hiponatremia hipotônica euvolêmica, não hipovolêmica. Ou seja: na SSIADH há retenção relativa de água livre com volume extracelular total normalmente preservado (às vezes discreta expansão que não se traduz em edema clínico), ao contrário de uma hiponatremia hipovolêmica, que resulta de perda de sódio e água (vômitos, diarreia, diuréticos). Portanto dizer que a SSIADH é a causa mais comum de hiponatremia hipotônica hipovolêmica é incorreto.

Alternativa D: CORRETA. Em hiponatremias hipotônicas hipvolêmicas a conduta é repor o volume com soro fisiológico isotônico (quando indicado) para corrigir a perda e reduzir a secreção de ADH; já nas hiponatremias hipotônicas hipervolêmicas (insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica) o manejo inicial envolve restrição hídrica e, quando necessário, associação de diurético de alça para mobilizar excesso de água e sódio. Assim, a alternativa apresenta conduta aceitável para o cenário hipervolêmico.

Resposta: Alternativa C