Dica do autor: Hiponatremia é sempre um sinal de desequilíbrio entre água e sódio. O primeiro passo prático é determinar o status de volemia: hipovolêmico (perda de sódio e água, mas mais sódio perdido que água), euvolêmico (retenção de água sem ganho importante de sódio, ex.: SIADH) ou hipervolêmico (acúmulo de sódio e água, mas água em proporção maior, como na insuficiência cardíaca ou cirrose). No contexto de obstrução intestinal, o pulo do gato é lembrar que há perdas gastrointestinais (vômitos, secreção intraluminal, terceiro espaço) que levam a hipovolemia e estímulo de ADH, causando retenção de água livre e queda do sódio sérico. Ou seja: na maior parte desses pacientes, a causa é hipovolêmica. O manejo inicial é restaurar volemia com solução isotônica (soro fisiológico 0,9%) — isso normalmente reduz o estímulo para ADH e permite correção gradual do sódio. Atenção à velocidade de correção: não ultrapassar 8–10 mEq/L em 24 horas (em pacientes de alto risco, buscar meta ainda mais conservadora), para evitar desmielinização osmótica. Pacientes com sinais neurológicos agudos e graves (convulsão, alteração do nível de consciência) podem precisar de manobras emergenciais com solução salina hipertônica (3%), mas esse é cenário à parte. Vaptanos (conivaptan, tolvaptana) e diuréticos de alça têm indicações restritas — são úteis sobretudo em hiponatremia euvolêmica ou hipervolêmica, não em hipovolêmica não corrigida. Por fim, monitore soro e eletrólitos com frequência (a cada 4–6 horas nas primeiras fases da reposição) e avalie sempre risco de sobrecarga volêmica.

Alternativa A: INCORRETA. Diurético de alça promove natriurese e pode aumentar excreção de água livre em alguns cenários, mas em paciente hipovolêmico com obstrução intestinal isso tende a piorar a hipovolemia e precarizar a perfusão renal e sistêmica. Diuréticos são usados com mais cautela em hiponatremia hipervolêmica (associados ou não a restrição hídrica e outras medidas) e não são conduta inicial aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Observar sem intervir pode ser aceitável em quedas muito pequenas e assintomáticas, mas uma queda de 139 para 123 mEq/L é clinicamente relevante, especialmente em paciente internado na UTI. Além disso, diante de suspeita de hipovolemia por obstrução intestinal, o tratamento é reposição volêmica precoce. Verificar só em 4 horas sem terapia não é o ideal — o correto é avaliar e iniciar reposição quando indicado e monitorar soro a cada 4–6 horas após a intervenção.

Alternativa C: CORRETA. Repor volume com solução salina isotônica de forma controlada é a conduta adequada para hiponatremia hipovolêmica secundária a perdas gastrointestinais. Um litro de SF 0,9% administrado lentamente e reavaliação do sódio em cerca de 6 horas é prática razoável na UTI (sempre ajustando para peso, função cardíaca e renal). A ideia é corrigir a hipovolemia, diminuir o estímulo para ADH e permitir retorno gradual do sódio. Lembre-se de monitorar sinais de sobrecarga e respeitar a taxa máxima de correção (não exceder ~8–10 mEq/L em 24 h e ser ainda mais conservador em pacientes de risco para desmielinização).

Alternativa D: INCORRETA. Conivaptan é um antagonista de receptores V2 (vaptano) indicado em certas hiponatremias hipervolêmicas/euvolêmicas refratárias, mas não é indicado como primeira linha em hiponatremia hipovolêmica por perdas extracurriculares. Além disso, é de uso mais restrito, pode provocar aumento rápido do sódio e traz riscos (além de considerações de disponibilidade e custo), por isso não é a escolha inicial nesse cenário.

Alternativa E: INCORRETA. Tolvaptana, outro vaptano (oral), tem indicações similares às do conivaptan: hiponatremia euvolêmica ou hipervolêmica selecionada. Em hipovolemia por obstrução intestinal, usar tolvaptana seria inadequado e potencialmente perigoso. Além disso, esses fármacos podem causar correção muito rápida do sódio se mal manejados.

Resposta: Alternativa C