Dica do autor: Quando há saída de líquido purulento na toracocentese, estamos diante de um empiema ou, pelo menos, de um derrame pleural complicado ligado a pneumonia. O princípio básico é simples: pus no espaço pleural não se resolve só com antibiótico nem com uma punção diagnóstica isolada — precisa esvaziamento efetivo do espaço pleural para controlar a fonte, permitir a reexpansão pulmonar e evitar encapsulamento e fibrothorax. O manejo imediato é drenagem pleural por tubo de calibre adequado (toracostomia com selo d’água), sempre associada a cobertura antimicrobiana dirigida, e avaliação posterior para necessidade de drenagens adicionais, fibrinolíticos intrapleurais ou intervenção cirúrgica (VATS ou decorticação) em casos de loculação persistente. Em resumo: pus = dreno. É o pulo do gato para reduzir mortalidade e sequelas.

Alternativa A: INCORRETA. A toracocentese de alívio serve como procedimento diagnóstico e, às vezes, temporizador em derrames pequenos ou indeterminados. Mas quando a punção retorna líquido francamente purulento, a toracocentese isolada não é suficiente: o volume de líquido costuma ser grande, pode haver comunicação com cavidades loculadas e o risco de persistência da infecção é alto. Portanto, não basta perfurar e aguardar — precisa-se de drenagem contínua por dreno torácico.

Alternativa B: INCORRETA. Esperar 48 horas para reavaliar é atitude passiva que pode atrasar o tratamento de uma coleção infectada. Empiema é uma infecção confinada num espaço anatômico; sem esvaziamento adequado haverá piora clínica e risco de organização da coleção. Reavaliação é importante, claro, mas não como substituto da drenagem inicial quando já houve saída de pus.

Alternativa C: INCORRETA. Antibiótico é obrigatório, mas isoladamente insuficiente frente a pus pleural. Antimicrobianos tratam a infecção sistêmica e auxiliam no controle, porém a fonte (pus) precisa ser removida para que a antibioterapia atinja efeito completo. Estudos e prática clínica mostram que o tratamento apenas medicamentoso apresenta taxas maiores de falha terapêutica e necessidade posterior de intervenção.

Alternativa D: CORRETA. Drenagem pleural por tubo torácico é a conduta indicada diante de líquido purulento. O dreno permite esvaziamento contínuo, monitorização do volume e do aspecto do líquido e melhora da reexpansão pulmonar. Deve-se associar antibiótico empírico de amplo espectro inicialmente e ajustar conforme cultura do líquido. Em casos de loculação persistente, considerar fibrinolíticos intrapleurais ou abordagem cirúrgica (VATS/decorticação).

Alternativa E: INCORRETA. A análise bioquímica do líquido pleural (pH, glicose, LDH) e cultural é importante para caracterizar derrames e orientar terapia. Porém, quando o líquido é visivelmente purulento, a prioridade é drenar; as análises devem ser feitas, mas não precedem ou substituem a drenagem imediata. Ou seja: análise útil, mas não a melhor conduta inicial isolada.

Resposta: Alternativa D