Dica do autor: Quando bater o olho num doente com ascite e PMN ≥250/mm³, o pulo do gato é: identificar e tratar infecção do líquido ascítico sem demora. Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) é diagnosticada por neutrófilia no líquido ascítico (≥250/mm³), independentemente do resultado da cultura — estas só confirmam o agente e ajustam terapia depois. A conduta prática imediata inclui: (1) paracentese diagnóstica com envio de cultura do líquido ascítico e hemoculturas, (2) início empiricamente e sem espera de antibiótico de amplo espectro contra enterobactérias e pneumococos, tipicamente cefalosporina de terceira geração endovenosa, (3) suspensão dos diuréticos, pois eles podem agravar a perfusão renal, e (4) considerar infusão de albumina para reduzir o risco de insuficiência renal/hepatorrenal em pacientes com parâmetros de risco (creatinina sérica elevada, BUN elevado ou bilirrubina elevada). A dose comprovada para prevenir disfunção renal na SBP é albumina 1,5 g/kg nas primeiras 6 horas e 1 g/kg ao terceiro dia; isso é diferente da indicação de albumina para paracentese evacuadora de grande volume (onde se usa cerca de 6–8 g de albumina por litro removido quando >5 L). Além disso, tratar por, via de regra, 5 dias se houver resposta clínica; reavaliar culturas e ajustar antibioticoterapia conforme sensibilidade. No fim das contas, rapidez (colher cultura, começar cefalosporina) e proteção renal com albumina quando indicada são os pontos-chave.

Alternativa A: INCORRETA. A alternativa acerta em suspender diuréticos e em pensar em albumina, mas erra no esquema: a albumina para paracentese de grande volume é indicada quando se remove mais de 5 L e a dose habitual é em torno de 6–8 g de albumina por litro acima desse volume, não “10 g por litro acima de 4 L” como descrito. Além disso, na suspeita de SBP o foco é o diagnóstico e o início imediato de antibiótico empírico após colheita das culturas do líquido e hemoculturas — não é necessário realizar paracentese terapêutica de 5 L como passo obrigatório antes do tratamento; a paracentese é diagnóstica e, se houver necessidade, a evacuadora é feita com critérios próprios. Logo, a proposta mistura recomendações e apresenta dose errada de albumina.

Alternativa B: CORRETA. Esta alternativa descreve o roteiro apropriado: colher culturas do líquido ascítico e hemoculturas e, sem esperar o resultado, iniciar cefalosporina de terceira geração; suspender diuréticos para evitar piora da perfusão renal; e administrar albumina para prevenção de insuficiência renal/hepatorrenal naqueles com risco (esquema 1,5 g/kg nas primeiras 6 horas e 1 g/kg ao dia 3), justamente indicado quando há creatinina elevada ou outros sinais de risco. Está em linha com a prática que reduz mortalidade e taxa de desenvolvimento de insuficiência renal no SBP.

Alternativa C: INCORRETA. Manter diuréticos na presença de SBP e de alteração renal recente (creatinina subiu de 0,9 para 1,5 mg/dL) não é indicado — diuréticos devem ser suspensos porque podem precipitar ou agravar insuficiência renal. A parte sobre culturas e início de cefalosporina está correta, mas a manutenção dos diuréticos torna a alternativa inadequada.

Alternativa D: INCORRETA. A ideia de suspender diuréticos e dar albumina está correta, mas é inaceitável aguardar o resultado das culturas para iniciar antibioticoterapia em caso de SBP provável. A conduta correta é colher culturas e começar antibiótico empírico imediatamente — atraso aumenta mortalidade. Portanto, essa alternativa está errada por postergar tratamento.

Alternativa E: INCORRETA. Embora comece corretamente com antibiótico imediato, erra ao propor paracentese terapêutica rotineira de 5 L e “otimizar dose de diuréticos” (na SBP com disfunção renal os diuréticos devem ser suspensos). Além disso, a administração isolada de “10 gramas após a paracentese” é vaga e não corresponde às doses de albumina recomendadas nem para prevenção de insuficiência renal na SBP (1,5 g/kg + 1 g/kg) nem à regra de 6–8 g/L para paracentese de grande volume. Por isso, está incorreta.

Resposta: Alternativa B