Dica do autor: Na hipertensão arterial essencial, o objetivo é reduzir o risco de desfechos cardiovasculares a longo prazo — morte, infarto e AVC — e nem toda droga antihipertensiva tem a mesma qualidade de evidência nesse sentido quando usada isoladamente em populações sem comorbidade. O pulo do gato é saber que, para pacientes com hipertensão primária e sem indicação específica para outro classe (como insuficiência cardíaca, diabetes com proteinúria, doença renal crônica ou angina), os diuréticos tiazídicos comprovadamente reduzem morbimortalidade em seguimento prolongado. Eles atuam inicialmente reduzindo volume extracelular e, com uso crônico, diminuem resistência vascular periférica, promovendo redução sustentada da pressão. Além disso, são baratos, de fácil acesso e amplamente estudados em populações de atenção primária. Porém, atenção: têm efeitos adversos relevantes (hipocalemia, hiponatremia, hiperuricemia, alterações glicídicas e lipídicas) que exigem monitorização, e não são a primeira escolha isolada em todas as circunstâncias (por exemplo: edema pulmonar agudo, hiponatremia grave ou alergia tiazídica).

Alternativa A: INCORRETA. Diuréticos de alça, como a furosemida, são potentes natriuréticos e úteis em situações de sobrecarga volumétrica (insuficiência cardíaca, edema significativo, doença renal com retenção de volume). Em hipertensão essencial sem retenção de volume ou com função renal preservada, não há evidência consistente de que diuréticos de alça reduzam mortalidade cardiovascular a longo prazo quando comparados às tiazidas; além disso, seu uso crônico pode aumentar a necessidade de doses mais frequentes e causar perdas eletrolíticas importantes. Logo, não são a classe com melhor evidência para reduzir morte/doença coronariana em hipertensos sem comorbidades.

Alternativa B: CORRETA. Diuréticos tiazídicos (p. ex. hidroclorotiazida) são a resposta certa. Em pacientes com hipertensão essencial e sem contraindicação específica, essa classe mostrou redução de eventos cardiovasculares e mortalidade em seguimento prolongado. São eficazes para controle pressórico, bem tolerados em baixas doses e representam uma opção de primeira linha em atenção básica para muitos pacientes. Fique ligado nos efeitos adversos metabólicos e no seguimento laboratorial (eletrólitos, função renal, glicemia, urato) para ajustar terapêutica conforme necessidade.

Alternativa C: INCORRETA. Inibidores da enzima conversora de angiotensina, como enalapril, têm benefício claro em pacientes com insuficiência cardíaca, pós-infarto e proteinúria/nefropatia diabética, e também reduzem eventos cardiovasculares em várias populações. Porém, na população geral com hipertensão essencial sem comorbidade, a evidência de redução de mortalidade exclusiva e superioridade sobre tiazídicos a longo prazo não é a que define a escolha inicial universal; por isso, embora sejam agentes de primeira linha em muitos cenários, a alternativa pede a classe que, especificamente, mostrou redução de mortalidade e doença coronariana em hipertensos em seguimento prolongado na atenção primária — aí o pulo favorece as tiazidas.

Alternativa D: INCORRETA. Bloqueadores dos canais de cálcio (ex.: anlodipino) são ótimos para controlar a pressão e têm boa tolerância, além de serem particularmente úteis em idosos com hipertensão sistólica isolada e em pacientes de ascendência africana. Também reduzem o risco de eventos em muitos estudos, mas, novamente, no contexto da pergunta — paciente sem comorbidade e decisão de iniciar droga com evidência de reduzir mortalidade e doença coronariana em longo prazo na hipertensão essencial — a evidência histórica e prática aponta mais fortemente para os diuréticos tiazídicos como escolha clássica inicial.

Alternativa E: INCORRETA. Betabloqueadores (ex.: metoprolol) têm indicação clara após infarto, em angina, em algumas arritmias e em insuficiência cardíaca; como monoterapia inicial para hipertensão essencial, especialmente em idosos, sua capacidade de reduzir eventos coronarianos e mortalidade a longo prazo é inferior à de outras classes em algumas análises, além de efeitos colaterais (fadiga, disfunção sexual, piora em asma/broncoespasmo). Portanto não são a melhor escolha no cenário descrito.

Resposta: Alternativa B