Dica do autor: Adenomegalia com resultado de BAAR em punção sugere fortemente tuberculose ganglionar (tuberculose extrapulmonar). O pulo do gato é entender que, na maioria dos casos, o tratamento da tuberculose extrapulmonar segue o mesmo esquema padrão da doença pulmonar: fase intensiva com quatro drogas e fase de manutenção com duas drogas, totalizando, em condições habituais, seis meses. O acompanhamento deve ser supervisionado (TDO) sempre que possível para garantir adesão e cura. Para contatos, especialmente crianças menores de 5 anos, a conduta não é ficar esperando um PPD positivo: se a criança é contato próximo de caso bacilífero, faz-se esclusão de doença ativa e, se não há doença ativa, institui-se quimioprofilaxia (habitualmente isoniazida) independentemente do teste tuberculínico. Já nos adultos assintomáticos, a investigação deve ser direcionada por sintomas e por exame radiológico; a pesquisa de escarro é indicada quando há suspeita de doença pulmonar ativa (tosse, alterações radiológicas) e não como rotina em todo contato. Em casos de suspeita de resistência (ex.: história de tratamento prévio, contatos de caso resistente, ou teste inicial que sugira resistência) o manejo deve ser em serviço especializado, com investigação de cultura e teste de sensibilidade e uso de esquemas de segunda linha.

Alternativa A: INCORRETA. Em lactente ou criança <5 anos que é contato doméstico de caso bacilífero, a prática correta é excluir doença ativa e oferecer quimioprofilaxia com isoniazida por 6 meses independentemente do resultado da prova tuberculínica. Esperar um PPD ≥5 mm para tratar pode atrasar a prevenção em uma faixa etária de alto risco para progressão. Além disso, em criança vacinada com BCG a reatividade do PPD pode ser difícil de interpretar, então a conduta preventiva tem prioridade.

Alternativa B: INCORRETA. O acompanhamento de tuberculose extrapulmonar multirresistente exige infraestrutura, manejo com drogas de segunda linha, monitorização laboratorial e clínica intensiva e, na maioria dos serviços, é competência de referência especializada. A atenção básica faz a detecção inicial, seguimento rotineiro de casos sensíveis e garantia de diagnóstico e ligação com a rede, mas casos de multirresistência devem ser referenciados e acompanhados por serviços de referência.

Alternativa C: INCORRETA. Pedir BAAR para Rose apenas por ser contato não sintomático não é a primeira medida. Em contatos adultos assintomáticos faz-se anamnese e radiografia de tórax; a pesquisa direta em escarro é indicada se houver sintomas respiratórios ou radiografia sugestiva de doença pulmonar. Ou seja, a investigação deve ser guiada por sinais de doença pulmonar ativa, não a pesquisa de BAAR de rotina em todos os contatos sem sintomas.

Alternativa D: CORRETA. O correto é instituir tratamento supervisionado (TDO) por 6 meses no esquema padrão para tuberculose: fase inicial com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol por 2 meses, seguida de rifampicina e isoniazida por 4 meses. A supervisão diária melhora adesão e desfechos, e esse esquema se aplica à tuberculose ganglionar na ausência de sinais de envolvimento que exijam duração prolongada (como meningite ou osteoarticular extensiva).

Alternativa E: INCORRETA. O esquema apenas com rifampicina, isoniazida e etambutol (sem pirazinamida) não é o padrão inicial para tuberculose nova sensível: a pirazinamida faz parte da fase intensiva e permite encurtar o tratamento para seis meses. O esquema adequado inicial é RHZE por 2 meses, seguido de RH por 4 meses, salvo indicação específica para esquemas diferentes (resistência, intolerância, forma meníngea/ostearticular, etc.).

Resposta: Alternativa D