Dica do autor: O quadro descrito — trombose venosa de membro inferior seguida de dor torácica pleurítica e taquipneia nos primeiros dias de pós-operatório ortopédico — é clássico para tromboembolismo pulmonar (TEP). O pulo do gato é reconhecer que a maior parte dos eventos tromboembólicos após fratura de fêmur tem origem venosa periférica e que o manejo inicial depende da gravidade hemodinâmica. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, a angiotomografia computadorizada de tórax com contraste é o exame de escolha por sua alta sensibilidade/especificidade, disponibilidade e rapidez; cintilografia V/Q fica reservada quando a angiotomografia for contraindicada (insuficiência renal grave, alergia ao contraste) ou quando a radiografia de tórax estiver muito alterada. Quanto ao tratamento, quando há suspeita intermediária ou alta de TEP e não existem contraindicações importantes, inicia-se anticoagulação imediatamente — na prática hospitalar pós-operatória, as heparinas de baixo peso molecular são a opção mais utilizada por eficácia, previsibilidade farmacocinética e menor necessidade de monitorização. Trombolíticos, embolectomia cirúrgica ou filtro de veia cava são medidas reservadas para situações específicas: trombólise para TEP maciço com instabilidade hemodinâmica; embolectomia/endovascular para falha da trombólise ou contra-indicação; filtro de veia cava quando houver contraindicação absoluta à anticoagulação ou TEP recorrente apesar da anticoagulação adequada.

Alternativa A: INCORRETA. Cintilografia de ventilação-perfusão pode diagnosticar TEP, mas hoje é considerada terceira linha quando a angiotomografia não pode ser feita. Além disso, indicar trombolítico de entrada é exagero: trombólise é reservada para TEP maciço com choque ou hipotensão persistente. Nosso paciente está hemodinamicamente estável, portanto trombolítico seria exposição desnecessária a risco hemorrágico pós-operatório.

Alternativa B: INCORRETA. Angiotomografia pulmonar é adequada como exame diagnóstico, mas o filtro de veia cava não é terapia de primeira linha em paciente normotenso que pode receber anticoagulação. Filtro é indicado quando há contraindicação à anticoagulação (sangramento ativo, cirurgia recente com risco maior) ou tromboembolias recorrentes apesar de anticoagulação correta.

Alternativa C: INCORRETA. A angiografia pulmonar com embolectomia é um procedimento invasivo, reservado para casos selecionados — hipóteses incluem TEP maciço com contraindicação à trombólise, falha de trombólise ou centro com expertise em trombectomia percutânea/ cirúrgica. Não é a melhor opção inicial para paciente estável.

Alternativa D: INCORRETA. Cintilografia V/Q associada a anticoagulação com HBPM seria aceitável se angiotomografia não estivesse disponível ou fosse contraindicada. No entanto, como o exame de imagem preferencial é a angiotomografia e o paciente não apresenta contraindicação ao contraste, a combinação proposta não é a melhor conduta.

Alternativa E: CORRETA. Angiotomografia pulmonar é o melhor exame inicial para confirmar TEP em paciente estável e a anticoagulação com heparina de baixo peso molecular é a conduta terapêutica apropriada inicial quando não há contraindicações. Lembre-se: se a suspeita for alta, pode-se iniciar anticoagulação empiricamente enquanto aguarda o exame, desde que o risco de sangramento seja aceitável. Fique ligado: trombólise, filtros ou embolectomia são manobras para pacientes com instabilidade hemodinâmica, sangramento ou falha terapêutica.

Resposta: Alternativa E