Dica do autor: Quando a probabilidade clínica de tromboembolismo pulmonar (TEP) é alta, a investigação exige confirmação definitiva antes de suspender condutas que possam pôr o paciente em risco. Exames não invasivos — como angiotomografia pulmonar (angio-TC) e doppler de membros inferiores — têm boa acurácia, mas não são perfeitos: podem falhar em detectar êmbolos muito distais (subsegmentares) ou trombos venosos em sítios não avaliados (p. ex., veias pélvicas). O D‑dímero é útil para excluir TEP apenas quando a probabilidade clínica é baixa ou intermediária; em alta probabilidade, um D‑dímero negativo NÃO modifica a conduta. A cintilografia ventilação-perfusão pode ser alternativa quando a angio‑TC é contraindicada ou inconclusiva, mas em cenário de discordância entre quadro clínico e exames não invasivos, o exame definitivo é a arteriografia pulmonar — ainda considerada padrão‑ouro —, por permitir visualização direta dos ramos arteriais e possibilitar terapêutica intervencionista imediata se necessário. Ou seja: quando o clínico bate o olho e continua com forte suspeita, precisa de um teste que feche a questão antes de liberar ou não anticoagular; aí o pulo do gato é a arteriografia pulmonar.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir D‑dímero nesta situação é perda de tempo clínico. Em pacientes com probabilidade clínica alta, o D‑dímero tem valor limitado: mesmo que negativo, não afasta com segurança o diagnóstico e não evita a necessidade de imagens definitivas. O D‑dímero serve para 'rastrear' e excluir TEP quando a probabilidade é baixa/intermediária; com alta probabilidade, resultados de D‑dímero não alteram a conduta diagnóstica ou terapêutica.

Alternativa B: INCORRETA. Liberar o paciente para casa com alta probabilidade clínica e exames não invasivos normais é arriscado. Angio‑TC e Doppler normais reduzem a probabilidade, mas não a anulam em cenário de suspeita alta: há risco de falso-negativo. Soltar o paciente sem esclarecer definitivamente (ou tratá‑lo empiricamente quando indicado) pode resultar em evolução para insuficiência respiratória ou morte. A decisão de alta só é aceitável quando a probabilidade clínica é baixa ou quando há confirmação diagnóstica segura.

Alternativa C: CORRETA. A arteriografia pulmonar é o exame-padrão para diagnóstico de TEP e é indicada quando há discrepância entre a forte suspeita clínica e exames não invasivos normais ou inconclusivos. Ela permite visualizar diretamente êmbolos em ramos arteriais, quantificar obstrução e, se necessário, realizar intervenção (trombólise ou embolectomia) no mesmo ato. Em resumo: quando o clínico continua com alta suspeita apesar de angio‑TC e doppler normais, a arteriografia é o próximo passo para confirmar ou excluir definitivamente o diagnóstico antes de tomar a decisão de anticoagulação ou alta.

Alternativa D: INCORRETA. A cintilografia ventilação‑perfusão (V/Q) é útil quando a angio‑TC é contraindicada (insuficiência renal, alergia ao contraste) ou quando o exame é inconclusivo; em alguns centros ela pode detectar perfusão alterada não vista na angio‑TC. Porém, diante de alta probabilidade clínica com angio‑TC normal, a V/Q pode não agregar informação suficiente e não substitui a arteriografia quando a dúvida diagnóstica é crítica. Assim, é uma alternativa em determinados contextos, mas não a escolha ideal frente à discordância entre clínica e exames não invasivos.

Resposta: Alternativa C