Dica do autor: Empiema pleural evolui por fases — inicialmente exsudativa, depois fibrinopurulenta e, se não resolvido, organizacional. No estágio fibrinopurulento surgem septos e loculações com conteúdo viscoso: a torneira do dreno comum muitas vezes não dá conta, porque o líquido não se comunica livremente com a cavidade e o conteúdo é espesso. Nesses casos o objetivo é restabelecer comunicação entre as coleções, remover material purulento e realizar lavagem e desbridamento pleural para permitir expansão pulmonar. A pleuroscopia (toracoscopia médica) permite visualização direta, rompimento de septos, retirada de detritos e colocação de drenos adequados com menor morbidade que uma cirurgia aberta. Quando disponível, terapêutica intrapleural (fibrinolítico + agente de quebra de DNA) também é uma opção nos loculados, mas, se houver falha clínica, a pleuroscopia é o pulo do gato antes de partir para uma toracotomia franca ou decorticação aberta.

Alternativa A: INCORRETA. A drenagem pleural aberta (abertura cirúrgica da cavidade pleural) é uma medida muito agressiva e geralmente reservada a situações crônicas ou quando outras tentativas menos invasivas falharam. No contexto agudo/subagudo com coleção multiloculada e conteúdo espesso, há técnicas menos invasivas (pleuroscopia, VATS ou drenagem guiada) que alcançam o mesmo objetivo com menor morbidade. Abrir a pleura de forma ampla não é o primeiro passo.

Alternativa B: INCORRETA. Recolocar apenas um novo dreno em selo d’água costuma ser insuficiente quando a coleção é multiloculada com septos grossos e conteúdo viscoso — o dreno pode não atingir todos os compartimentos e o líquido espesso não drena bem. Se for uma nova drenagem guiada por imagem e direcionada a uma loculação específica, pode ajudar, mas a alternativa descrita de forma genérica (apenas nova drenagem em selo d’água) não resolve o problema principal: as septações e o material aderido.

Alternativa C: INCORRETA. Observação clínica é insuficiente diante de febre persistente e ausência de melhora radiológica com evidência de coleções multiloculadas. Isso indica falha do manejo inicial e risco de evolução para consolidação pleural, sepse e comprometimento respiratório. Ficar parado nesse cenário é convite para piora.

Alternativa D: CORRETA. Pleuroscopia associada a nova drenagem é a conduta mais apropriada aqui. A pleuroscopia permite romper septos, debridar material fibrinoso, fazer lavagem e biopsiar, e possibilita a colocação de drenos sob visão direta ou a conversão para técnica cirúrgica se necessário. É menos invasiva que toracotomia e costuma resolver a maioria dos empiemas loculados quando a drenagem inicial fracassou. Resumindo: bater o olho no quadro — febre persistente, coleções multiloculadas e conteúdo espesso — e já pensar em pleuroscopia para reverter o processo.

Alternativa E: INCORRETA. Toracotomia exploradora/decorticação é eficaz para empyema organizado com parede pleural espessa e tecido pleural rígido que impede expansão pulmonar, mas é cirurgia maior com mais morbidade. Deve ser reservada para casos em que pleuroscopia/VATS e medidas menos invasivas falharam ou quando há indicação clara de decorticação. Não é a primeira escolha logo após falha do dreno inicial em coleção multiloculada.

Resposta: Alternativa D