Dica do autor: O risco de transmissão vertical do HIV acontece principalmente por três vias: intrauterina (gestação), intraparto (trabalho de parto) e pós‑natal (aleitamento materno). O que mais influencia a transmissão no momento do parto é a exposição do feto ao sangue e secreções maternas quando a barreira placentária está comprometida ou quando há manipulações traumáticas. Por isso, o pulo do gato para reduzir a transmissão intraparto é diminuir a exposição a secreções e evitar situação que aumentem sangramentos e lesões fetais/maternas. A carga viral materna é o determinante chave: com carga viral indetectável no final da gestação, o risco intraparto é muito baixo e a via vaginal pode ser considerada; com carga viral detectável e elevada, a cesárea eletiva programada antes da rotura das membranas e do início do trabalho de parto reduz significativamente a chance de contaminação. Além disso, procedimentos instrumentais ou episiotomia que provoquem lesão tecidual aumentam risco de transmissão e devem ser evitados quando possível. Em resumo, escolha de via de parto é individualizada, mas se o objetivo for reduzir ao máximo a transmissão intraparto em situação de risco virológico, a cesárea eletiva antes da rotura das membranas é a conduta que minimiza mais a exposição.

Alternativa A: INCORRETA. A cesárea realizada após a rotura das membranas perde a vantagem protetora, porque a ruptura prévia aumenta a exposição do canal genital ao sangue e secreções infectantes, elevando o risco de transmissão intraparto. Fazer a cesárea só depois da rotura também pode significar que o trabalho de parto já começou, com contrações e maior chance de contato viral. Ou seja, chega atrasado no ponto-chave.

Alternativa B: CORRETA. A cesárea eletiva programada antes da rotura das membranas e antes do início do trabalho de parto reduz a exposição do feto ao sangue e secreções maternas e, portanto, diminui a transmissão intraparto. É a estratégia que oferece mais proteção quando a carga viral materna não está suprimida. É por isso que, quando se quer minimizar ao máximo a transmissão vertical no período intraparto, a cesárea eletiva, realizada de forma programada, é a conduta escolhida.

Alternativa C: INCORRETA. O uso de fórceps (vaginal instrumentado) aumenta a chance de lesões maternas e fetais, sangramento e exposição a fluidos, fatores que elevam o risco de transmissão vertical. Mesmo que em alguns contextos seja necessário por indicação obstétrica, não é a via de escolha quando o objetivo primário é reduzir transmissão do HIV.

Alternativa D: INCORRETA. O extrator a vácuo também é um instrumento que pode provocar trauma e maior contato com secreções e sangue. Assim como o fórceps, seu uso não é indicado como estratégia para redução da transmissão vertical do HIV, exceto quando estritamente necessário por indicação obstétrica após avaliação de risco/benefício.

Alternativa E: INCORRETA. A via vaginal sem episiotomia pode ser aceitável em gestantes com boa supressão viral, mas a alternativa diz "vaginal instrumentado ou não, sem episiotomia", o que é muito ampla e não garante proteção em situações de carga viral detectável. Além disso, o trabalho de parto espontâneo e eventuais intervenções podem aumentar o contato com secreções. Portanto, não é a opção preferencial quando o objetivo explícito é diminuir ao máximo a transmissão vertical em pacientes de risco.

Resposta: Alternativa B