Dica do autor: Quando o exame tomográfico mostra diverticulite com coleção pericólica e presença de gás restrito ao peritônio local, estamos diante de uma perfuração contida — ou seja, a inflamação criou uma coleção/abscesso localizado, sem evidência de peritonite generalizada. O pulo do gato é separar o paciente com perfuração contida daquele com perfuração franca e peritonite. No primeiro caso, a conduta inicial é conservadora: internação para hidratação, antibioticoterapia direcionada ao espectro gram-negativo e anaeróbico, jejum/TPN ou dieta zero e monitorização clínica e laboratorial. Se a coleção for grande e acessível, drenagem percutânea guiada por imagem deve ser considerada. Cirurgia de emergência (ressecção ou colostomia) fica reservada para falha do tratamento conservador, sepse progressiva, abscesso não drenável percutaneamente ou peritonite difusa. Em resumo: bater o olho e saber que gás pericólico + coleção = tentar manejo clínico hospitalar e só operar se o paciente não melhorar ou apresentar sinais de peritonite sistêmica.

Alternativa A: INCORRETA. Operação de urgência com colostomia de derivação é indicada quando há peritonite generalizada por perfuração franca ou quando o paciente está instável/séptico e não há outra opção segura. No caso de coleção pericólica com gás, sem sinais de peritonite difusa, a cirurgia imediata não é a primeira escolha; operando-se de pronto você aumenta morbidade e pode submeter o paciente a procedimento desnecessário.

Alternativa B: CORRETA. Tratamento clínico com internação, antibioticoterapia apropriada, suporte e observação é a conduta inicial para perfuração contida com coleção pericólica. Esse manejo permite resolução em muitos casos; se a coleção for volumosa e acessível, adiciona-se drenagem percutânea. A internação possibilita reavaliação clínica e tomográfica seriada, identificando precocemente falha terapêutica que exigiria intervenção.

Alternativa C: INCORRETA. Realizar operação de Hartmann apenas quando houver melhora clínica é uma contradição: Hartmann é procedimento ressecativo e é indicado em contexto de peritonite ou falha do tratamento conservador, não como opção eletiva após melhora. Se o paciente já melhorou com tratamento clínico, o correto é programar manejo ambulatorial e, se necessário, eletivar avaliação para ressecção eletiva ou colonoscopia após recuperação, não uma Hartmann imediata.

Alternativa D: INCORRETA. Laparoscopia com aspiração isolada da coleção sem abordar o cólon não é procedimento consagrado para diverticulite com coleção; além disso, aspiração cirúrgica pode não resolver a fonte da infecção e pode subestimar a extensão da doença. A drenagem percutânea guiada por imagem é preferível quando indicada; cirurgia é reservada para casos com falha ou contaminação difusa.

Alternativa E: INCORRETA. Afirma que as alternativas A e C estão corretas; ambas são inadequadas como conduta inicial no cenário descrito. Nem operação de urgência com colostomia, nem Hartmann em contexto de melhora clínica são condutas recomendadas de primeira linha para coleção pericólica localizada.

Resposta: Alternativa B