Dica do autor: Em pacientes com HIV avançado (CD4 baixo) o que vemos com frequência é a reativação de infecções latentes. A toxoplasmose cerebral é clássica: múltiplas lesões anelares realçadas após contraste, preferencialmente em substância branca periventricular e gânglios da base, acompanhadas de cefaleia, alterações do comportamento, déficit focal e convulsões. A sorologia IgG positiva só mostra contato prévio, mas em imunossuprimidos indica alto risco de reativação; a IgM costuma ser negativa. Bater o olho na TC e ver múltiplas lesões com halo já coloca toxoplasmose no topo da lista — o pulo do gato é iniciar terapia empírica imediatamente, porque a confirmação histológica exige biópsia cerebral e demora, e a punção lombar pode ser perigosa na presença de lesões expansivas. O tratamento de escolha inicial é a combinação de pirimetamina + sulfadiazina com ácido folínico (para evitar mielossupressão). Espera-se melhora clínica e radiológica nas primeiras 2 semanas; se não houver resposta, aí sim a investigação deve avançar para suspeita de linfoma primário de SNC ou outras etiologias e considerar biópsia. Enquanto isso, manejo das convulsões, controle da pressão intracraniana e reintrodução do TARV são pontos importantes, mas após estabilização inicial da infecção aguda e conforme orientação multidisciplinar.

Alternativa A: INCORRETA. Anfotericina B + fluconazol são antifúngicos de amplo espectro indicados para micoses sistêmicas ou meningoencefalites fúngicas (ex.: criptococose grave, histoplasmose), mas não são a terapia de escolha para toxoplasmose cerebral. A imagem de múltiplas lesões anelares em paciente com IgG positiva e CD4 baixo remete muito mais a Toxoplasma gondii do que a um processo fúngico que exigiria esse esquema.

Alternativa B: INCORRETA. Ceftriaxona + vancomicina + metronidazol é um esquema empírico para infecções bacterianas do SNC, como abcesso cerebral polimicrobiano ou meningite bacteriana, cobrindo cocos gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios. A ausência de sinais meníngeos, a sorologia IgG alta para toxoplasmose e o padrão tomográfico de lesões múltiplas em paciente com AIDS tornam essa opção inadequada como primeira escolha.

Alternativa C: CORRETA. Sulfadiazina + pirimetamina é o tratamento de prova de primeira linha para toxoplasmose cerebral em pacientes com AIDS. A pirimetamina inibe a diidrofolato redutase do parasita e a sulfadiazina atua na via das sulfonamidas; sempre associar ácido folínico (leucovorina) para reduzir toxicidade hematológica. Deve-se esperar melhora clínica/radiológica em até 2 semanas; falta de resposta orienta investigação adicional (biópsia, estudo por imagem funcional, etc.).

Alternativa D: INCORRETA. Isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol é o esquema padrão para tratamento da tuberculose pulmonar ou extrapulmonar, inclusive neurotuberculose em casos apropriados. Entretanto, a TB cerebral costuma apresentar imagem diferente (meningite basilar, abscessos focais possíveis) e a sorologia e quadro clínico aqui apontam mais fortemente para toxoplasmose; além disso, iniciar quimioterapia antituberculosa empiricamente sem evidência sugestiva específica não é o curso de ação indicado neste cenário.

Resposta: Alternativa C