Dica do autor: Quando você bate o olho numa radiografia de abdome com dilatação de alças de delgado e, ao mesmo tempo, dilatação do cólon até um nível bem definido (aqui, até o ângulo esplênico) com ausência de gás no cólon esquerdo e reto, o pulo do gato é pensar em obstrução colônica distal. Em grande obstrução colônica, se a válvula ileocólica estiver competente, o delgado pode secundariamente distender por se comportar como um segmento proximal fechado — daí a imagem mista. O quadro clínico agudo, dor em quadrante inferior/esquerdo e distensão em paciente de meia-idade sugerem um processo inflamatório/obstrutivo do colon esquerdo que evoluiu de forma súbita (ex.: diverticulite complicada com estenose/inflamação). Diferencie isso de íleo paralítico (que costuma mostrar distensão difusa incluindo reto), obstrução exclusivamente do delgado por aderências (que não causa dilatação colônica proximal tão pronunciada) e de volvo de sigmoide (que tem radiografia típica e costuma hipertrocar o sigma de forma mais exuberante). No fim das contas, a história aguda e o padrão radiológico apontam mais para diverticulite complicada do que para neoplasia, que costuma ser um quadro mais subagudo/insidioso.

Alternativa A: INCORRETA. Íleo metabólico (paralítico) gera distensão difusa de delgado e cólon, com presença de gás também no reto e no sigmoide; não há um nível de transição bem definido até o ângulo esplênico. Aqui temos um padrão de obstrução mecânica com nível de transição colônico e ausência de gás distal, o que não bate com íleo paralítico.

Alternativa B: INCORRETA. Aderências (bridas) são a principal causa de obstrução do delgado e costumam provocar quadro de OID puro — dilatação de alças do delgado com descompressão do cólon. A presença de dilatação colônica até um ponto de nível indica obstrução colônica, e não obstrução apenas por aderências do delgado.

Alternativa C: INCORRETA. A ausência de gás no sigmoide isoladamente não é prova cabal de volvo de sigmoide. No volvo há padrão radiográfico característico (grande alça em forma de "feijão" apontando para o quadrante superior direito, colón muito distendido) e, frequentemente, o delgado não aparece tão distendido como aqui. Além disso, o quadro clínico costuma ser diferente (sinais de obstrução colônica maciça) — por isso, o volvo é menos provável neste contexto.

Alternativa D: INCORRETA. Câncer obstrutivo do cólon é causa clássica de obstrução colônica, mas geralmente tem instalação mais insidiosa, com progressão subaguda de sintomas e história prévia de alterações do hábito intestinal ou perda de peso; a apresentação aguda com dor tipo cólica e sinais inflamatórios no baixo ventre sugere processo inflamatório complicado (como diverticulite) em vez de estenose tumoral isolada. Além disso, nas neoplasias a dilatação pode ser mais gradual.

Alternativa E: CORRETA. Diverticulite aguda complicada (p. ex. com abscesso/edema ou estenose inflamatória) é causa frequente de obstrução do cólon esquerdo em pacientes desta faixa etária. O quadro agudo, dor em baixo ventre à esquerda, distensão abdominal e imagem radiológica com dilatação do delgado e do cólon até um nível ao nível do ângulo esplênico, sem gás distal, casam bem com obstrução colônica distal por processo inflamatorio no sigmoide. Portanto, esta é a hipótese mais compatível clinico-radiologicamente.

Resposta: Alternativa E