Dica do autor: Sangramento vaginal após um ano de amenorreia deve ser tratado como sangramento pós‑menopausa até prova em contrário. O ponto-chave é avaliar o endométrio porque a principal preocupação é descartar hiperplasia endometrial ou carcinoma. Na mulher pós‑menopausa, uma espessura endometrial acima de aproximadamente 4–5 mm aumenta significativamente a probabilidade de patologia uterina e justifica investigação histológica. A ultrassonografia transvaginal é ótima para triagem inicial e para identificar espessamento difuso ou lesão focal, mas não substitui a obtenção de tecido. Quando há espessura aumentada ou imagem focal suspeita, o pulo do gato é a histeroscopia com biópsia dirigida: ela permite visualizar a cavidade, localizar pólipos ou áreas suspeitas e colher material de forma dirigida, aumentando a sensibilidade diagnóstica em relação à biópsia cega. No fim das contas, a prioridade é garantir diagnóstico histopatológico antes de propor tratamentos ablativos ou cirúrgicos definitivos.

Alternativa A: INCORRETA. Observar e repetir ecografia em 6 meses é arriscado aqui. Sangramento pós‑menopausa não é condição para "esperar e ver": ele exige investigação imediata porque pode ser a primeira manifestação de carcinoma endometrial. Além disso, a espessura endometrial de 9 mm está bem acima do limiar que normalmente desencadeia investigação histológica, portanto postergar aumenta o risco de atrasar diagnóstico e tratamento.

Alternativa B: CORRETA. Histeroscopia com biópsia dirigida é a conduta mais apropriada. Permite identificar lesões focais (pólipos, câncer localizado, sinéquias) e colher amostra da área suspeita, com maior acurácia do que amostragens cegas. Em mulher pós‑menopausa com sangramento e espessura endometrial aumentada, esse é o passo seguinte lógico para obter diagnóstico histopatológico e guiar tratamento definitivo.

Alternativa C: INCORRETA. Prescrever progesterona sem diagnóstico não é indicado. Tratamento medicamentoso pode mascarar sinais, atrasar diagnóstico e não trata a principal preocupação, que é excluir neoplasia. Progestágenos têm papel em hiperplasia sem atipia confirmada ou como terapia conservadora em casos selecionados, mas apenas após confirmação histológica e discussão dos riscos e benefícios.

Alternativa D: INCORRETA. Ablação endometrial é contraindicação quando há suspeita de malignidade ou sem confirmação histológica prévia. Além disso, em útero miomatoso com possível lesão focal, a ablação não é ideal e pode dificultar avaliação futura. Ablação é procedimento para sangramento benigno selecionado, não para investigar neoplasia.

Alternativa E: INCORRETA. Histerectomia é tratamento definitivo em casos de câncer ou outras indicações cirúrgicas estabelecidas, mas não deve ser feita sem anatomopatologia confirmatória. Realizar histerectomia sem diagnóstico histológico prévio seria excessivo e pode expor a paciente a riscos cirúrgicos desnecessários.

Resposta: Alternativa B