Dica do autor: Quando você vê ar no retroperitônio em um RX simples do abdome, o pulo do gato é lembrar dos órgãos que ficam retroperitoneais: duodeno (partes 2ª e 3ª), pâncreas (exceto peritônio anterior), porção ascendente e descendente do cólon, rim, adrenal e parte do reto. Em trauma contuso, a lesão do duodeno — especialmente nas suas porções posteriores — é a causa clássica de enfisema retroperitoneal porque a perforação frequentemente drena para esse espaço em vez de para a cavidade peritoneal, produzindo pneumoretroperitônio que pode aparecer tardiamente no exame de imagem. Clinicamente é comum haver dor abdominal localizada, náuseas e vômitos, e o quadro pode evoluir de forma subaguda, com sinais sistêmicos tardios por contaminação retroperitoneal. O RX pode sugerir o diagnóstico (ar delineando bordas renais ou psoas), mas a tomografia é a melhor para confirmar, localizar e avaliar extensão; e a conduta costuma ser cirúrgica, variando entre sutura simples, ressecção ou derivação dependendo do tempo de evolução e comprometimento tecidual.

Alternativa A: CORRETA. A ruptura duodenal é a alternativa correta porque as porções 2ª e 3ª do duodeno são retroperitoneais. Uma perfuração nessas porções tende a liberar ar e conteúdo para o espaço retroperitoneal, gerando pneumoretroperitônio que pode ser visto no RX simples. Em trauma contuso, lesões duodenais podem apresentar evolução subaguda, com dor abdominal, vômitos e exames de imagem inicialmente discretos — daí a importância de suspeitar quando há ar retroperitoneal.

Alternativa B: INCORRETA. A ruptura do cólon esquerdo (porção descendente) pode, em teoria, ocasionar ar retroperitoneal porque essa porção é secundariamente retroperitoneal. Entretanto, na prática e no contexto da questão, o achado mais sugestivo e clássico é a lesão duodenal. Além disso, perfurações do cólon costumam apresentar pneumoperitônio quando há comunicação com a cavidade peritoneal ou sinais clínicos mais óbvios de peritonite; o padrão radiológico e o contexto clínico geralmente apontam para outras hipóteses antes do cólon.

Alternativa C: INCORRETA. O pâncreas é retroperitoneal e lesões pancreáticas causam frequentemente hematoma e infiltração retroperitoneal, mas a presença isolada de ar no retroperitônio não é o achado mais típico de trauma pancreático puro. Ar retroperitoneal só apareceria se houver comunicação com vísceras ocluídas ou infecção por bactérias produtoras de gás. Em geral, lesão pancreática se manifesta por dor severa, amilase/lipase elevadas e alterações tomográficas de parênquima/coleções.

Alternativa D: INCORRETA. A ruptura gástrica provoca, na maioria dos casos, pneumoperitônio livre, porque o estômago é intraperitoneal. No RX simples, a perfuração gástrica costuma apresentar ar sob o diafragma (em ortostatismo) ou grande quantidade de ar livre intraperitoneal, não pneumoretroperitônio como descrito na questão.

Alternativa E: INCORRETA. O jejuno é intraperitoneal; sua perfuração leva tipicamente a pneumoperitônio e peritonite franca. Portanto, a visualização de ar na região retroperitoneal não aponta para trauma jejunal como primeira hipótese.

Resposta: Alternativa A