Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer que o paciente apresenta hipernatremia mesmo diante da hiperglicemia. A glicose plasmática elevada tende a reduzir o Na aparente (diluição osmótica), por isso sempre devemos calcular o sódio corrigido para glicemia elevada. Após correção, continua havendo excesso relativo de sódio/deficit de água livre, ou seja, hipernatremia verdadeira. O manejo prático envolve estimar o déficit de água livre (usando TBW ≈ 0,5–0,6 × peso — 0,6 em homem, 0,5 em mulher como referência), decidir quanto desse déficit será reposto nas primeiras 24 horas (normalmente 50–75% nas hipernatremias crônicas, com redução cuidada da Na não superior a ~0,5 mEq/L/h) e escolher o fluido adequado: água livre por via IV (glicose 5% - D5W) ou solução salina hipotônica (0,45% NaCl) dependendo do estado volêmico. Em pacientes com desidratação volumétrica significativa (como DKA), primeiro corrige-se a volemia com soro fisiológico 0,9% para restauração da perfusão; depois faz-se a correção da hipernatremia com D5W/hipotônica de forma monitorada. O tal do "pulo do gato" é: corrigir gradualmente a natremia e lembrar que a reposição total do déficit nem sempre é feita imediatamente — costuma-se repor só parte nas primeiras 24 horas, o que explica volumes práticos como ~3.500 mL para iniciar a correção.

Alternativa A: CORRETA. Explica-se: trata-se de hipernatremia (Na elevado na dosagem e que permanece elevado mesmo após correção pela glicemia). A conduta descrita — infusão de cerca de 3.500 mL de soro glicosado — reflete a reposição de água livre necessária nas primeiras 24 horas para começar a corrigir a hiperosmolaridade, após estabilização volêmica inicial. Na prática, estima-se o déficit total de água livre e repõe-se parte dele nas primeiras 24 h (mais rápido que isso corre-se o risco de edema cerebral). Além disso, em DKA a primeira medida é restaurar volemia com NaCl 0,9%; quando a perfusão estiver reestabelecida, a infusão de D5W é a forma apropriada de fornecer água livre e reduzir a natremia de maneira controlada.

Alternativa B: INCORRETA. Diz hiponatremia e uso de soro hipertônico 3% — isso está invertido. A hiponatremia seria uma natremia baixa, que não é o caso aqui (Na = 156 mEq/L). Soro hipertônico 3% é indicado para hiponatremia grave sintomática (convulsão, coma por hiponatremia) para aumentar rapidamente a Na sérica; não faz sentido usá-lo em hipernatremia, seria até perigoso.

Alternativa C: INCORRETA. Também afirma hipernatremia, o que está certo, e sugere 3.500 mL de soro glicosado 5% ou, opcionalmente, solução salina hipotônica 0,45%. A parte que erra aqui é a ideia de que 0,45% é intercambiável com D5W logo de início: em paciente com DEEC e sinais de hipovolemia, o primeiro passo é correção volemica com NaCl 0,9%. Só depois, quando a circulação estiver estabilizada, faz-se a reposição de água livre com D5W; 0,45% pode ser usado em situações específicas, mas tem sódio residual e não é equivalente a água livre pura. Portanto, a alternativa perde pontos ao tratar 0,45% como opção inicial indistinta e ao não explicitar a fase de reposição volêmica inicial.

Alternativa D: INCORRETA. Afirma que não há distúrbio da água, apenas DEEC por desvio iônico da cetoacidose — isso minimiza o achado laboratorial (Na 156). Mesmo na cetoacidose diabética há alterações hidroeletrolíticas importantes; aqui há hipernatremia verdadeira (após correção pela glicemia ainda permanece elevada) e isso exige reposição de água livre. Não podemos ignorar uma natremia tão elevada dizendo ser apenas "desvio iônico".

Alternativa E: INCORRETA. Afirma tratar-se de distúrbio misto com hiponatremia, o que está em contradição com os valores apresentados (Na = 156 mEq/L). Não há hiponatremia aqui; o problema é excesso relativo de sódio/deficit de água (hipernatremia) associado à desidratação volêmica pela cetoacidose, não o contrário.

Resposta: Alternativa A