Dica do autor: O pulo do gato na doença de Alzheimer é entender que os fármacos hoje disponíveis atuam sobre sintomas, não curam a doença. A base fisiopatológica clínica mais importante é o déficit colinérgico cortical e hipocampal — daí a lógica dos inibidores da acetilcolinesterase: eles aumentam a disponibilidade de acetilcolina e trazem melhora modesta, porém significativa, na cognição e na função global em pacientes com demência leve a moderada. Há diferenças entre eles: donepezila tem posologia simples e boa tolerância; rivastigmina age também sobre a butirilcolinesterase e tem opção de adesivo transdérmico para reduzir efeitos gastrointestinais; galantamina além de inibir a colinesterase modula receptores nicotínicos, o que pode contribuir para efeito clínico. Memantina, por sua vez, é antagonista dos receptores NMDA e é indicada principalmente em estágios moderado a grave, combinando-se às vezes com inibidores colinérgicos. Antidepressivos e antipsicóticos tratam sintomas comportamentais e comorbidades, mas não são considerados terapêutica de primeira linha para melhora cognitiva; além disso, antipsicóticos aumentam riscos (sedação, queda, eventos cerebrovasculares e mortalidade) e devem ser usados com parcimônia, apenas em agitação grave ou risco para o paciente. Complementos como Ginkgo ou vitamina D têm evidência inconsistente para melhora cognitiva e não substituem o tratamento farmacológico recomendado. Bater o olho e saber: se a questão quer fármacos que melhoram primariamente cognição e função global na demência leve-moderada, a resposta é a classe dos inibidores da colinesterase — donepezila, galantamina e rivastigmina.

Alternativa A: INCORRETA. Levodopa/carbidopa, pramipexol e amantadina são fármacos dopaminérgicos usados no tratamento da doença de Parkinson e de síndromes parkinsonianas; não têm indicação para melhorar os sintomas cognitivos da doença de Alzheimer. Pelo contrário, alguns agentes dopaminérgicos e amantadina podem piorar confusão ou produzir efeitos extrapiramidais/psiquiátricos em idosos vulneráveis.

Alternativa B: INCORRETA. Mirtazapina é um antidepressivo útil para depressão e insônia em idosos, e olanzapina é antipsicótico usado para sintomas comportamentais graves; nenhuma das duas melhora primariamente a cognição na DA. Memantina tem efeito sobre sintomas cognitivos, mas sua indicação é mais estabelecida em demência moderada a grave, não como primeira escolha em demência leve isoladamente. Portanto a combinação apresentada não corresponde à terapêutica indicada para melhora cognitiva na demência leve-moderada.

Alternativa C: CORRETA. Donepezila, galantamina e rivastigmina são os inibidores da colinesterase que demonstram melhora nos domínios cognitivos e na função global em pacientes com demência de Alzheimer leve a moderada. São os fármacos recomendados como primeira linha para tentativa de estabilização ou modesta melhora funcional/cognitiva nessa faixa de gravidade, com perfil de efeitos adversos principalmente gastrointestinais e risco de bradicardia/ síncope, que devem ser monitorados.

Alternativa D: INCORRETA. Ginkgo biloba e suplementação de vitamina D não têm evidência robusta e consistente para serem indicados como tratamento primário para melhorar cognição na DA; são considerados complementares em algumas práticas, mas não substituem terapia comprovada. Risperidona é antipsicótico e pode ser usado pontualmente para agitação/agressividade grave, mas não melhora a cognição e tem risco aumentado de efeitos adversos em idosos com demência.

Resposta: Alternativa C