Dica do autor: A escolha do método contraceptivo precisa casar eficácia com segurança individual. Numa paciente de 37 anos que fuma e tem diabetes e hipertensão, o ponto-chave é reduzir o risco cardiovascular tromboembólico e arterial. Contraceptivos combinados (com estrogênio) aumentam o risco de trombose venosa e eventos cardiovasculares, especialmente em mulheres >35 anos que são fumantes e naquelas com fatores de risco cardiovascular ou doença vascular. Já os métodos apenas com progestágeno (pílula de progestágeno isolado, DIU liberador de levonorgestrel, implante, injetáveis progestagênicos) não aumentam o risco trombótico por estrogênio e, em geral, são opções seguras quando há contraindicação ao estrogênio. Outro ponto prático: métodos de baixa eficácia (tabelinha/afi) não são recomendáveis em pacientes que buscam “segurança” contraceptiva, porque a taxa de falha é muito maior. Ou seja: o pulo do gato é identificar contraindicações ao estrogênio (idade + tabagismo, doenças cardiovasculares, hipertensão mal controlada, diabetes com complicações vasculares) e priorizar métodos progestagênicos ou dispositivos intrauterinos quando se quer alta eficácia com segurança.

Alternativa A: INCORRETA. O injetável combinado mensal contém estrogênio combinado com progestágeno; por isso apresenta os mesmos riscos das pílulas combinadas — aumento do risco trombótico e eventos cardiovasculares em fumantes >35 anos. Nesta paciente, fumante e com 37 anos, esse método é contraindicado. Além disso, existem alternativas com eficácia semelhante ou superior sem o risco ligado ao estrogênio.

Alternativa B: INCORRETA. O contraceptivo oral combinado monofásico também traz estrogênio e, portanto, tem contraindicação em mulheres com mais de 35 anos que fumam. Mesmo que a hipertensão esteja controlada e o diabetes sem complicações macrovasculares, o fator idade+tabagismo já basta para tornar esse método inadequado aqui. Não é a melhor opção para quem busca segurança nessa situação.

Alternativa C: INCORRETA. A tabelinha (método por calendário) é de baixa eficácia por depender do ciclo menstrual regular e da perfeita adesão e cálculo. Em mulher com fatores de risco e que deseja “segurança”, esse método não é indicado — aumenta muito a chance de gravidez indesejada. Ou seja, é inadequado tanto por segurança contraceptiva quanto por não mitigar os riscos cardiovasculares relacionados ao estrogênio (pois não há hormônio, mas também não há eficácia confiável).

Alternativa D: CORRETA. A pílula apenas com progestágeno (ou, de modo geral, métodos apenas progestagênicos) é a melhor opção entre as listadas. Esses métodos não contêm estrogênio, não aumentam o risco tromboembólico ligado ao estrogênio e são compatíveis com tabagismo e idade >35 anos. Além disso, funcionam bem em presença de hipertensão controlada e diabetes, especialmente quando não há complicações vasculares. Vale lembrar que, na prática, outros métodos progestagênicos de longa duração (DIU mirena, implante) também seriam excelentes escolhas, mas da lista apresentada, o oral somente com progestágeno é o mais indicado.

Resposta: Alternativa D