Dica do autor: A fissura anal é uma solução de continuidade da mucosa do canal anal, habitualmente longitudinal, mais frequente na linha posterior, que acomete adultos jovens com quadro típico: dor intensa e pontual ao evacuar, muitas vezes descrita como "rasgando" ou "cortante", acompanhada de sangramento vivo e separado das fezes. O pulo do gato para bater o olho é lembrar que a dor é a marca registrada — diferente das hemorroidas internas, que costumam sangrar sem dor — e que a constipação é um fator predisponente importante, perpetuando o ciclo de dor-espasmo-esfíncter-isquemia. No manejo inicial, sempre priorizamos medidas conservadoras: dieta rica em fibras, hidratação, laxantes formadores de bolo fecal, sedação do esfíncter interno (pomadas nitratos tópicos ou bloqueadores de cálcio tópicos, como nifedipina) e analgésicos. Em fissuras crônicas ou refratárias, opções como toxina botulínica ou a lateral internal sphincterotomy são consideradas, mas a cirurgia é reservada quando as medidas médicas falham, pois a intervenção cirúrgica traz risco de incontinência se feita de forma inadequada. Fique ligado também para causas secundárias (doença inflamatória intestinal, tuberculose, neoplasia) quando o quadro não segue o padrão clássico ou há sinais sistêmicos.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorroidas podem causar sangramento vivo nas fezes, mas o quadro clássico de hemorroidas internas é de sangramento indolor durante ou após evacuação; a dor intensa descrita na questão, localizada ao evacuar e persistente, é mais compatível com fissura. Além disso, "cirurgia imediata" não é a conduta padrão para hemorroidas: tratamento inicial costuma ser conservador (fibra, modificações de hábito, pomadas), e procedimentos cirúrgicos são avaliados conforme gravidade e falha de tratamento clínico.

Alternativa B: CORRETA. Esta alternativa casa com o quadro clássico de fissura anal: dor intensa ao evacuar, sangramento vivo separado das fezes e história de constipação intermitente. O tratamento inicial é predominantemente medicamentoso e não cirúrgico: medidas dietéticas e de estilo de vida, emolientes e laxantes, terapia tópica para reduzir o espasmo do esfíncter interno (nitroglicerina tópica ou nifedipina), analgésicos e, se necessário, infiltração de toxina botulínica. A cirurgia (esfinterotomia lateral interna) fica para fissuras crônicas ou refratárias, não como primeira escolha.

Alternativa C: INCORRETA. A fístula anal tipicamente apresenta saída purulenta ou serosa na margem anal, história de abscesso perianal prévia e dor localizada, mas não costuma manifestar-se como sangramento vivo separado das fezes nem com dor exclusivamente ao evacuar de forma intermitente por meses. A conduta para fístula geralmente é cirúrgica (com planejamento), mas o diagnóstico aqui não é compatível com a queixa principal descrita.

Alternativa D: INCORRETA. Novamente, hemorroidas com tratamento medicamentoso é uma opção plausível em muitos pacientes, mas no enunciado a dor intensa ao evacuar é o sintoma-chave que aponta mais para fissura. Hemorroidas internas costumam causar sangramento sem dor; já as externas trombosadas podem causar dor, mas o quadro clínico e a história de constipação crônica favorecem fissura como hipótese primária.

Alternativa E: INCORRETA. A doença de Crohn perianal pode causar fissuras, fístulas e abscessos, mas geralmente vem acompanhada de sintomas intestinais sistêmicos (diarreia crônica, dor abdominal, perda de peso) ou sinais inflamatórios; além disso, o manejo costuma ser multidisciplinar com terapia medicamentosa específica antes de abordagens cirúrgicas extensas. No caso apresentado, a ausência de sintomatologia sistêmica e o padrão típico tornam Crohn uma causa pouco provável como diagnóstico primário.

Resposta: Alternativa B