Dica do autor: Hematúria pode vir do rim (glomerular) ou do trato urinário inferior (não glomerular). O pulo do gato, na prática, é discernir se o sangue vem do glomérulo: lesões glomerulares deformam os eritrócitos quando eles atravessam a barreira filtrante e o túbulo, gerando hemácias dismórficas e, por vezes, cilindros hemáticos. Clinicamente, sinais que apontam para origem glomerular incluem urina “cor de chá/cola”, presença de proteinúria significativa, hipertensão arterial e alterações da função renal. O exame inicial mais simples e decisivo para diferenciar é o exame de urina com sedimento – especificamente a pesquisa de eritrócitos dismórficos e cilindros hemáticos por microscopia (idealmente por contraste de fase). Dipstick só diz que há heme; ele não distingue origem. Exames de imagem, uroculturas e estudos específicos têm papel, mas vêm depois conforme a hipótese clínica: imagem quando há suspeita de litíase/obstrução ou massa, urocultura se há suspeita de infecção, e investigações urológicas (cistoscopia, uretrocistografia) em hematuria de origem não glomerular persistente ou de causa urológica.

Alternativa A: INCORRETA. A pesquisa de BAAR na urina investiga tuberculose geniturinária, uma causa possível de hematúria, mas raríssima como primeiro passo em um jovem sem sinais de infecção sistêmica ou fatores de risco. Além disso, não serve para diferenciar hemorragia glomerular de não glomerular. Não é o exame inicial para afastar doença glomerular.

Alternativa B: INCORRETA. A uretrocistografia miccional é um exame radiológico indicado para avaliar refluxo vesicoureteral e malformações do trato urinário, principalmente em avaliação pediátrica de infecções de repetição ou refluxo. Não é o exame inicial para determinar se a hematúria tem origem glomerular; é invasivo e só se justifica diante de achados que indiquem etiologia urológica específica.

Alternativa C: INCORRETA. A ultrassonografia de rins e vias urinárias é útil, barata e frequentemente utilizada na investigação da hematúria não glomerular (litíase, hidronefrose, massas). Porém, ela não afasta nem confirma doença glomerular como passo inicial — muitos quadros glomerulares têm imagem renal normal. Então, como teste primeiro para “afastar” glomerulopatia, a US não é o ideal.

Alternativa D: INCORRETA. Urocultura é obrigatória quando se suspeita de infecção do trato urinário como causa da hematúria (ou na presença de sintomas urinários). Contudo, uma urocultura negativa não exclui doença glomerular e uma positiva não prova origem não glomerular (infecção pode coexistir). Não é o exame mais apropriado para afastar, de forma direta, uma glomerulopatia.

Alternativa E: CORRETA. A presença de eritrócitos dismórficos no sedimento urinário é o melhor achado laboratorial inicial para sugerir origem glomerular da hematúria. Quando o sedimento mostra hemácias dismórficas e/ou cilindros hemáticos, a hipótese de glomerulonefrite ganha peso e demanda investigação complementar (proteinúria quantificada, creatinina, sorologias, possível biópsia renal conforme quadro). Se o sedimento mostra hemácias normomórficas e/ou coágulos, a origem tende a ser urológica.

Resposta: Alternativa E