Dica do autor: A atonia uterina é a principal causa de hemorragia pós‑partum imediata. O mecanismo fisiopatológico fundamental é a falha do miométrio em contrair-se adequadamente para comprimir os vasos espiralados no leito placentário — ou seja, falta o “tamponamento” uterino. Os fatores que predispõem à atonia interferem com a capacidade contrátil do útero por dois caminhos principais: 1) sobrecarga mecânica do útero (sobre‑distensão), que reduz a eficiência das fibras musculares; 2) fadiga ou disfunção miometrial por esforço excessivo, intervenção medicamentosa (ex.: sulfato de magnésio), infecção ou distúrbios anestésicos. Assim, tudo que aumenta o volume uterino (polidrâmnio, gestação múltipla, macrossomia) ou que leva a uma resposta miometrial ineficaz (parto muito rápido com contrações intensas e não ordenadas ou trabalho de parto muito prolongado) é a principal pista para suspeitar de atonia. No fim das contas, o pulo do gato na prática é bater o olho nos fatores de sobrecarga e nos eventos que deixam o miométrio “meio cansado” ou não funcional.

Alternativa A: INCORRETA. Pré‑eclâmpsia por si só não é um dos principais fatores clássicos de atonia uterina; ela está mais associada a outras complicações (descolamento prematuro de placenta, coagulopatia). Primiparidade é, na verdade, menos associada à atonia do que a multiparidade elevada — mulheres com muitos partos tendem a apresentar maior risco por alterações do tônus uterino. Miomatose uterina pode causar sangramentos e distorção do segmento uterino, mas não figura entre os fatores mais consistentes para atonia por sobrecarga ou fadiga do miométrio.

Alternativa B: INCORRETA. Prenhez gemelar está correta como fator por causar sobrecarga e distensão uterina, o que favorece atonia. Porém, placenta prévia é causa de hemorragia por localização placentária (sangramento por desprendimento ou laceração no período do parto) e não tipicamente por atonia. O oligodramnia, ao contrário, reduz a distensão uterina e, portanto, não é fator de risco para atonia — costuma até reduzir esse risco.

Alternativa C: INCORRETA. Multiparidade é um fator clássico de risco para atonia — ponto para essa opção. Cesariana aumenta o risco de hemorragia puerperal por vários mecanismos (cirúrgicos, anestésicos, maior manipulação), podendo coexistir atonia, mas não é sinônimo dela. Crescimento intrauterino restrito (RCIU/IUGR) geralmente significa útero não tão distendido (feto pequeno), logo não é fator de risco para atonia; pelo contrário, costuma estar associado a menor probabilidade por falta de sobrecarga.

Alternativa D: CORRETA. Polidramnia e macrossomia são exemplos clássicos de sobrecarga uterina: quando o útero está muito distendido, as fibras miometriais ficam estiradas e perdem eficiência contrátil após a retirada da placenta, favorecendo atonia. Parto precipitado (muito rápido) também está descrito como fator de risco: contrações intensas e descoordenadas podem levar a uma contração ineficaz ou a “fadiga” miometrial logo após o parto, com falha no fechamento dos vasos placentários. Essa tríade bate com o conceito fisiopatológico de atonia por sobrecarga e por disfunção miometrial.

Resposta: Alternativa D