Dica do autor: Amenorreia primária com desenvolvimento normal dos caracteres sexuais secundários aponta que os ovários estão funcionando e que há produção estrogênica adequada. Nesses casos o problema costuma ser anatômico: defeitos no trato genital Mülleriano (útero, colo, vagina) que impedem o fluxo menstrual, ou raramente falhas na comunicação entre cavidades. O sinal que chama atenção aqui é a dor hipogástrica: quando há menstruação ativa sem saída (obstrução), ocorre acúmulo de sangue (hematocolpo, hematométrio), com dor cíclica ou contínua. O pulo do gato é lembrar que obstrução de outflow = órgão feminino presente, distendido ou malformado, e isso aparece facilmente no exame de imagem. A ultrassonografia transabdominal/transvaginal é o exame inicial e costuma mostrar útero presente, possivelmente distendido por conteúdo ecogênico (sangue), defeito anatômico (septos, duplicidades, cavidades não comunicantes) ou malformação uterina associada. Em contraste, entidades como disgenesia gonadal (gônadas em fita) ou agenesia uterina têm apresentação clínica típica diferente e não explicam a tríade: caracteres sexuais normais + dor pélvica + amenorreia primária.

Alternativa A: INCORRETA. Se a genitália interna estivesse sem anormalidades, não haveria explicação para amenorreia com dor hipogástrica em uma jovem com caracteres sexuais normais: ou ela menstruaria normalmente ou não haveria acúmulo doloroso. A presença de dor sugere obstrução do fluxo menstrual por uma anomalia estrutural, logo não é compatível com ausência de alterações na genitália interna.

Alternativa B: CORRETA. Malformação uterina (ou anomalia mulleriana obstrutiva) é a hipótese que melhor casa com o quadro. Aqui o útero e ovários funcionam (explicando os caracteres sexuais normais), mas há anomalia do trato reprodutor que impede a saída do sangue menstrual, levando a dor pélvica e achados ultrassonográficos compatíveis: útero distendido, conteúdo ecogênico (hematométrio), ou imagem de duplicidade/sepamento uterino/obstrução vaginal. Por isso, ao bater o olho no caso, espera-se encontrar alteração uterina na US — daí ser a alternativa correta.

Alternativa C: INCORRETA. Gônadas em fita (estroma fibroso típico da disgenesia gonadal) cursam com hipoestrogenismo: ausência ou atraso do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e altura curta em alguns tipos (ex.: Síndrome de Turner), além risco de neoplasia gonadal. Não explica presença de caracteres sexuais normais nem a dor por acúmulo menstrual. Portanto, não é compatível com esse quadro.

Alternativa D: INCORRETA. Agenesia uterina (síndrome de Mayer–Rokitansky–Küster–Hauser) leva a ausência do útero e, consequentemente, à amenorreia primária com caracteres sexuais normais. Porém, nesses casos geralmente não há dor cíclica por hematométrio porque não há cavidade uterina para acumular sangue. Assim, a queixa de dor pélvica sugere presença de órgão com obstrução, o que torna a agenesia uterina uma explicação menos provável para este quadro.

Resposta: Alternativa B