Dica do autor: O manejo da ascite por cirrose segue uma lógica prática: reduzir a retenção de sódio e mobilizar o excesso de líquido com diuréticos, sem descompensar a volemia ou piorar a função renal. Para ascite moderada, a primeira linha é restrição de sódio (aproximadamente <2 g/dia) e diureticoterapia, priorizando espironolactona como fármaco inicial porque corrige o gradiente hormonal de hiperaldosteronismo típico da cirrose. Associamos furosemida quando necessário para manter equilíbrio eletrolítico (evita hiperpotassemia) e para aumentar a eficácia natriurética. A titulação deve ser lenta, com metas claras (perda de peso de até 0,5 kg/dia em pacientes sem edema generalizado, até 1 kg/dia se houver edema) e monitorização de creatinina, eletrólitos e pressão arterial. Restrição hídrica não é rotineira — entra em cena só se a natremia estiver gravemente baixa (<125 mmol/L) ou houver hiponatremia sintomática. Tiazídicos e esquemas “tríplice” são reservados para ascite refratária ou situações específicas, não para manejo inicial. E lembre-se: o pulo do gato é acompanhar vaso-renal, eletrólitos e ajustar doses antes de culpar o diurético — o paciente cirrótico é sensível a mudanças de volemia.

Alternativa A: INCORRETA. Restrição de sódio < 2g mais diurético de alça + espironolactona e ainda restrição de água não é conduta de primeira linha para ascite moderada. A restrição hídrica só é indicada quando há hiponatremia importante (geralmente Na <125 mmol/L) ou sintomas de hiponatremia. Na natremia de 130 mmol/L, impor restrição de água rotineira é desnecessário e pode até reduzir adesão e qualidade de vida.

Alternativa B: INCORRETA. O esquema tríplice (hidroclorotiazida + diurético de alça + espironolactona) não é indicado como escolha inicial. Tiazídicos aumentam o risco de hiponatremia, desidratação e insuficiência renal nos cirróticos e são usados com cautela, geralmente em situações de resposta insuficiente aos dois diuréticos ou em regimes específicos para edema resistente. Para começar, espironolactona ± furosemida é o padrão.

Alternativa C: CORRETA. Restrição de sódio < 2g e diurético de alça associado à espironolactona é, de fato, a melhor conduta inicial para ascite moderada. A espironolactona trata o hiperaldosteronismo, e a adição de furosemida permite controle do potássio e maior eficácia natriurética quando necessário. Faz-se titulação progressiva e monitorização (electrólitos, creatinina, perda de peso). Não se precisa restringir água com Na = 130, salvo sinais de hiponatremia grave.

Alternativa D: INCORRETA. "Apenas diureticoterapia com espironolactona e furosemida" é impreciso porque ignora a necessidade da restrição de sódio, que é medida não medicamentosa fundamental. Além disso, o termo "apenas" pode sugerir início sem orientação sobre titulação, metas e monitorização. O tratamento ideal combina medidas dietéticas (redução de sódio) e diuréticos, com seguimento atento.

Resposta: Alternativa C