Dica do autor: O manejo inicial do paciente com diabetes tipo 2, obesidade e hipertensão é multifatorial: controlar glicemia com medicamentos que preservem peso ou promovam perda, proteger órgãos-alvo (rim, coração, cérebro) com terapia anti-hipertensiva adequada e reduzir o risco cardiovascular com estatina. Metformina é a escolha de primeira linha na maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 por ser eficaz, de baixo custo, não causar ganho de peso (pode até promover leve perda) e ter perfil de segurança razoável, salvo insuficiência renal grave. No hipertenso diabético, os inibidores do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) são preferidos, pois além de reduzir a pressão arterial também retardam a progressão da nefropatia e protegem o miocárdio; ajuste e troca por BRA se tosse ou contraindicação. Quanto às dislipidemias no diabético, o pulo do gato é entender que o diabético adulto tem risco cardiovascular aumentado: estatina para prevenção primária é indicada quando há fatores de risco adicionais ou idade maior — a intensidade da estatina depende do risco global. Fibratos têm indicação em hipertrigliceridemia muito alta (risco de pancreatite) ou combinado em situações específicas, mas não substituem estatina para redução do risco cardiovascular. Evite sulfonilureias de longa ação em pacientes obesos e com maior risco de hipoglicemia; insulina só para hiperglicemia sintomática, cetose ou quando outras opções falharem/forem insuficientes. Também fique ligado em interações: gemfibrozil, por exemplo, potencializa toxicidade de estatinas e deve ser evitado quando houver necessidade de uso concomitante.

Alternativa A: INCORRETA. Fenofibrato atua reduzindo triglicerídeos e pode ser usado quando há hipertrigliceridemia marcante, mas não é terapia de primeira linha para reduzir risco cardiovascular em diabético — a estatina é. Lisinopril (IECA) estaria bem indicado para hipertensão em diabético, mas a combinação proposta inclui glibenclamida (sulfonilureia de ação longa) que tende a provocar hipoglicemia e ganho de peso, ruim em paciente obeso; além disso, sulfonilureias não são a escolha inicial mais segura quando metformina é adequada.

Alternativa B: INCORRETA. Glibenclamida (ou glibenclamida) apresenta alto risco de hipoglicemia e favorece ganho de peso — péssimo para o diabético obeso; atenolol (betabloqueador) não é preferencial como primeira escolha em diabético sem indicação específica (insuficiência cardíaca, arritmia, etc.), pois pode mascarar sinais de hipoglicemia e ter efeitos metabólicos desfavoráveis; atorvastatina é apropriada para redução do risco cardiovascular, mas os outros dois fármacos tornam a opção inadequada como esquema inicial.

Alternativa C: CORRETA. Metformina é a primeira escolha farmacológica no diabetes tipo 2 em pacientes sem contraindicações e ajuda no controle glicêmico sem promover ganho de peso. Enalapril (IECA) é indicado no diabético hipertenso por proteger rins e coração e por ser eficaz na redução da pressão arterial; esse paciente com PA 158/96 se beneficia de iniciar anti-hipertensivo. A inclusão de sinvastatina atende à necessidade de terapia hipolipemiante em prevenção primária em portadores de diabetes com fatores de risco, reduzindo risco cardiovascular global. Essa tríade — metformina, IECA e estatina — é, no fim das contas, o esquema de maior benefício inicial para o perfil descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Insulina regular não é indicada rotineiramente em paciente assintomático com diabetes tipo 2 bem compensado na primeira avaliação — reservamos insulina para hiperglicemia severa, cetose/estado hiperglicêmico agudo ou quando outras terapias não alcançam metas. Verapamil (bloqueador de canal de cálcio) pode controlar PA, mas não tem a proteção renal/cardiovascular específica que IECA/BRA oferecem no diabético; genfibrozil (fibrato) pode ser útil para elevar HDL e reduzir TG, porém seu uso concomitante com estatinas é problemático e, isoladamente, não substitui estatina para prevenção cardiovascular em diabéticos.

Alternativa E: INCORRETA. Genfibrozil + losartan + metformina: embora losartan (BRA) seja uma alternativa adequada ao IECA em hipertensos diabéticos (especialmente se houver intolerância ao IECA), o uso de genfibrozil é desfavorável — interage com estatinas e não é o tratamento de escolha para redução do risco cardiovascular global. Além disso, diante de um paciente obeso, metformina é correta, mas a combinação proposta não é a mais vantajosa como primeiro passo.

Resposta: Alternativa C