Dica do autor: O sangramento gastrointestinal obscuro (SGIO) é aquele que persiste ou recorre após endoscopia digestiva alta e colonoscopia aparentemente normais. O pulo do gato aqui é lembrar que uma primeira EDA/colonoscopia negativa não exclui lesões diagnosticáveis: pode ter falha de visualização, preparo colônico inadequado, sangramento intermitente ou pequenas lesões no esôfago, estômago, duodeno distal ou cólon que passaram batidas. Na recidiva do sangramento, a conduta prática e baseada em protocolos é repetir a endoscopia digestiva alta e a colonoscopia antes de avançar para estudos do intestino delgado ou exames de imagem. Repetir endoscopias com boa preparação e, se possível, durante episódio de sangramento aumenta bastante a chance de encontrar a fonte. Só depois de segundo par negativo e dependendo do quadro clínico (sangramento ativo, estabilidade hemodinâmica, intensidade do sangramento) é que se pensa em cápsula endoscópica para investigar o intestino delgado, angio-TC/angiografia para sangramentos francos e localização, ou cintilografia com hemácias marcadas quando o sangramento é intermitente mas não muito intenso. Ou seja: não complique — repete a EDA e a colonoscopia com critério técnico antes de partir para testes mais caros ou invasivos.

Alternativa A: INCORRETA. Angiografia mesentérica é exame útil quando há sangramento ativo e volumoso, com débito suficiente para que o cateterismo angiográfico o identifique (normalmente >0,5 mL/min) e possibilite tratamento endovascular (embolização). Não é o primeiro passo numa recidiva quando as endoscopias iniciais foram normais: antes de buscar vascularização, deve-se repetir as endoscopias porque muitas fontes podem ser diagnosticadas com técnica adequada ou quando realizadas durante o episódio de sangramento.

Alternativa B: INCORRETA. A cápsula endoscópica é hoje o melhor método não invasivo para investigar o intestino delgado e tem alta sensibilidade para lesões sangrantes nesse segmento. No entanto, seu lugar é após EDA e colonoscopia bem feitas e negativas, preferencialmente em paciente estável. Em episódios recorrentes a primeira medida é reassessão endoscópica convencional — só depois, com endoscopias repetidas negativas, se indica cápsula. Além disso, cápsula contraindicada quando suspeita-se estenose ou obstrução intestinal.

Alternativa C: INCORRETA. A cintilografia com hemácias marcadas (tecnécio-99m) detecta sangramentos de menor débito do que a angiografia (sensível a ~0,1 mL/min) e pode localizar sangramentos intermitentes, mas tem baixa resolução anátomo-topográfica e não é capaz de tratar a lesão. É uma ferramenta útil quando a fonte não foi encontrada e o sangramento reaparece, especialmente se intermitente, porém não se coloca antes de repetir EDA e colonoscopia — que são exames diagnósticos e potencialmente terapêuticos de primeira linha.

Alternativa D: CORRETA. Repetir endoscopia digestiva alta e colonoscopia é a conduta inicial adequada. A ideia é que a segunda endoscopia, feita com preparo adequado, idealmente durante ou logo após novo episódio de sangramento, aumenta muito a probabilidade de identificar a fonte (úlceras, lesões vasculares, tumores, divertículos ativos, lesões no duodeno distal, etc.). É medida simples, de baixo custo relativo, diagnóstica e potencialmente terapêutica — portanto, é o próximo passo lógico antes de exames de imagem ou investigação do intestino delgado.

Resposta: Alternativa D