Dica do autor: Aqui o principal ponto é entender que temos uma colangite aguda grave com evidência de disfunção orgânica e choque séptico: a infecção é intraluminal (obstrução biliar + colonização/infeção) e, no fim das contas, o que salva é o controle de fonte. Além do suporte inicial (reposição volêmica adequada, antibioticoterapia de amplo espectro direcionada ao trato biliar e suporte pressórico/ventilatório conforme necessidade), a descompressão da árvore biliar é mandatório e deve ser feita de forma urgente. A via endoscópica (CPRE/ERCP) é a modalidade de escolha na maioria dos casos porque permite diagnóstico e tratamento rápidos, com menor morbidade invasiva comparada à cirurgia. Quando a endoscopia não é factível por questões anatômicas ou técnicas, a drenagem percutânea trans-hepática é a alternativa minimamente invasiva. Procedimentos cirúrgicos definitivos ou derivativos são mais destritos e implicam risco operatório elevado em paciente séptico/instável, devendo ser reservados para situações em que as abordagens menos invasivas falharam ou não são possíveis. O pulo do gato é bater o olho e saber: choque séptico + obstrução biliar = descompressão urgente (prefira endoscopia).

Alternativa A: INCORRETA. A derivação bileodigestiva (ex.: hepaticojejunostomia) é um procedimento definitivo, de grande porte, com tempo cirúrgico prolongado e risco elevado em pacientes com sepse/choque. Não é a primeira escolha para controle de fonte em cenário agudo — é uma opção apenas quando medidas menos invasivas falharam ou em reoperação planejada em paciente estabilizado.

Alternativa B: INCORRETA. Colecistectomia com drenagem biliar combina duas intervenções e, embora possa ser indicada em alguns casos eletivos ou após estabilização, realizar colecistectomia em paciente com choque séptico e instabilidade hemodinâmica tem alto risco. Além disso, a colecistectomia trata a vesícula, mas a obstrução de via principal pode persistir; por isso, não é a conduta de escolha inicial para controle de fonte em colangite grave.

Alternativa C: INCORRETA. A colocação de dreno de Kehr (T-tube) exige exploração cirúrgica do colédoco e também é uma técnica cirúrgica antiga, invasiva e associada a complicações. Em paciente séptico e instável, é inferior às opções menos invasivas (ERCP ou drenagem percutânea). Não é a melhor primeira opção para descompressão urgente da via biliar.

Alternativa D: CORRETA. A descompressão endoscópica (CPRE/ERCP com esfinterotomia e retirada de cálculos/colocação de prótese) é a conduta mais apropriada para controle de fonte em colangite obstrutiva grave. Permite rápido alívio da obstrução, tem menor morbidade imediata que cirurgia aberta e costuma ser possível mesmo em pacientes hemodinamicamente comprometidos, desde que haja suporte adequado. Se ERCP não for viável, a alternativa é drenagem percutânea trans-hepática.

Alternativa E: INCORRETA. Manter apenas tratamento clínico e aumentar suporte com noradrenalina não resolve a causa da infecção quando há obstrução biliar. Antibiótico e vasopressor são essenciais, mas sem descompressão da via biliar o risco de falha terapêutica e morte é alto. Portanto, isolamento hemodinâmico sem controle de fonte não é a conduta adequada.

Resposta: Alternativa D