Dica do autor: A fissura anal aguda costuma ser o pulo do gato nas questões proctológicas: dor muito intensa em relação ao achado, tipicamente em dor em rasgo/queimação ocorrendo com a evacuação, associada a pequeno sangramento vermelho‑vivo. O diagnóstico é majoritariamente clínico pelo exame de inspeção; quando a dor impede o toque retal ou o exame anorectal, não é missão impossível — a conduta inicial é conservadora. O tratamento clínico visa reduzir o trauma da defecação e promover relaxamento do esfíncter interno para romper o ciclo dor‑espasmo‑isquemia: medidas higieno‑dietéticas (fibra, líquidos, amolecedores de fezes), banhos de assento mornos, analgésicos/anti‑inflamatórios, e terapias tópicas que relaxem o esfíncter (nitroglicerina tópica ou bloqueadores de canal de cálcio como diltiazem tópico). Só se fala em tratamento cirúrgico (esficterotomia lateral interna) quando a fissura se torna crônica, refratária ao tratamento adequado após semanas/meses, ou há características de fissura crônica (borda hérnia, papila hipertrofiada, fibrose). Fique ligado: trombose de hemorroida externa costuma apresentar massa perianal visível e palpável, enquanto hemorrágicas internas e fissuras sangram de forma distinta; a anamnese e inspeção batem o olho e você costuma acertar.

Alternativa A: INCORRETA. Trombose de hemorroida externa provoca dor súbita e intensa, sim, mas costuma haver massa perianal palpável, eritema e edema visíveis — o paciente traz a queixa de um “nódulo” doloroso na borda anal. O sangramento, quando presente, não é o achado clássico isolado como em fissura. A história e o exame de inspeção são mais sugestivos de fissura quando a dor é em rasgo com pequeno sangramento durante a evacuação e exame retal impossível pela dor. Portanto, não é a melhor hipótese.

Alternativa B: INCORRETA. A ligadura elástica é indicada para hemorroidas internas sintomáticas (especialmente graus II e III) e não é tratamento de escolha para fissura anal nem para trombose hemorroidária externa. Fazer ligadura numa fissura seria inadequado e doloroso; em trombose externa aguda o manejo pode ser conservador ou, em fases muito precoces e com grande trombo, uma trombectomia sob anestesia local, mas não ligadura elástica.

Alternativa C: INCORRETA. O toque retal não é imprescindível se a dor impede sua realização: a inspeção cuidadosa muitas vezes basta para o diagnóstico de fissura e, se o exame causar sofrimento excessivo, deve ser adiado até analgesia/condutas iniciais. Insista na avaliação quando possível, mas não force o toque retal a ponto de traumatizar mais o paciente. Em resumo: é desejável, mas não obrigatório e pode ser evitado no contexto agudo muito doloroso.

Alternativa D: INCORRETA. A cirurgia não é tratamento de primeira linha para fissura anal aguda. A maioria responde ao tratamento clínico bem conduzido (medidas conservadoras e terapias tópicas relaxantes do esfíncter). A esfincterotomia lateral interna é reservada para fissuras crônicas ou refratárias, ou em situações selecionadas. Operar de cara expõe o paciente a riscos (incontinência fecal temporária/permanente) e não é o caminho inicial.

Alternativa E: CORRETA. Essa é a resposta certa. O quadro descrito casa com fissura anal e o primeiro passo é tratamento clínico: medidas para amolecer as fezes, banhos de assento, analgésicos e terapias tópicas (nitroglicerina ou diltiazem). A evolução e a resposta ao tratamento vão guiar necessidade de abordagem cirúrgica posterior.

Resposta: Alternativa E