Dica do autor: O adenocarcinoma gástrico infelizmente, costuma ser diagnosticado em estádios avançados, sobretudo nos países ocidentais. Isso se deve ao seu curso clínico inicialmente oligo ou assintomático, o que retarda o diagnóstico precoce.

Um conceito-chave para a abordagem terapêutica é o estadiamento clínico e patológico do tumor, baseado no sistema TNM da AJCC/UICC (8ª edição), que considera:

• T (tumor primário):
• T1: invasão da mucosa ou submucosa.
• T2: invasão da muscular própria.
• T3: invasão da subserosa.
• T4: invasão da serosa (T4a) ou estruturas adjacentes (T4b).
• N (linfonodos regionais):
• N0: sem metástase em linfonodos.
• N1: 1 a 2 linfonodos comprometidos.
• N2: 3 a 6 linfonodos.
• N3: ≥7 linfonodos.
• M (metástase à distância):
• M0: sem metástases.
• M1: presença de metástases viscerais ou peritoneais.

O paciente da questão apresenta estadiamento T3N1M0, ou seja, tumor com invasão até a subserosa, comprometimento de 1 a 2 linfonodos regionais e sem metástase à distância detectada por imagem. Isso o classifica como um tumor localmente avançado, ressecável, mas com alto risco de micrometástases e carcinomatose peritoneal oculta — condição comum nesse subtipo.

A videolaparoscopia diagnóstica com lavagem peritoneal tornou-se uma etapa essencial no estadiamento, sobretudo para tumores do corpo e fundo gástrico, que possuem risco elevado de disseminação peritoneal não visualizada em tomografia ou PET-CT. Ela é indicada em tumores T3, T4 ou N+. Essa etapa evita que o paciente seja submetido a cirurgias ou quimioterapias intensas quando já apresenta doença incurável desde o início. Quando não há implantes peritoneais ou metástases, o tratamento padrão envolve:

1. Quimioterapia pré-operatória (esquemas como FLOT, com docetaxel, oxaliplatina, leucovorina e 5-FU).
2. Gastrectomia total com linfadenectomia D2, que é o padrão ouro em centros especializados.
3. Quimioterapia adjuvante, completando o ciclo perioperatório.

Alternativa A: INCORRETA. A gastrectomia total com linfadenectomia D2 isoladamente não é mais considerada suficiente para tumores localmente avançados como T3N1M0. A quimioterapia perioperatória melhora significativamente a sobrevida global nesses pacientes. Esta alternativa representa uma conduta desatualizada.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a quimioterapia pré-operatória seguida de cirurgia esteja correta, falta um passo importante: a videolaparoscopia diagnóstica. Sem essa avaliação, corre-se o risco de iniciar tratamento agressivo em pacientes com carcinomatose peritoneal não identificada, o que pode levar à uma abordagem inadequada.

Alternativa C: CORRETA. Essa alternativa descreve exatamente o que as principais diretrizes internacionais recomendam: videolaparoscopia diagnóstica inicial (para excluir doença peritoneal), seguida de quimioterapia pré-operatória (ex: esquema FLOT), e se não houver disseminação peritoneal, proceder com a gastrectomia total com linfadenectomia D2, seguida de quimioterapia adjuvante.

Alternativa D: INCORRETA. A radioterapia não é parte obrigatória do tratamento para câncer gástrico em países asiáticos ou europeus, que adotam linfadenectomia D2 associada à quimioterapia. O uso de quimiorradioterapia é mais comum nos EUA, em contextos específicos (ex: pós-operatório com margens comprometidas ou linfadenectomia incompleta), mas não é o padrão global para tumores ressecáveis como T3N1M0.

Alternativa E: INCORRETA. Embora traga a possibilidade da quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC), essa técnica ainda é experimental para câncer gástrico, sem ampla validação como parte do tratamento padrão. A HIPEC está sendo estudada em protocolos clínicos para casos com carcinomatose peritoneal limitada, mas não é indicada como rotina para pacientes sem doença peritoneal.

Resposta: Alternativa C