Dica do autor: A avaliação do hipercortisolismo representa um dos desafios mais complexos da endocrinologia clínica. Muitas vezes, pacientes com sinais e sintomas sugestivos de excesso de glicocorticoides endógenos — como obesidade centrípeta, fácies em lua cheia, giba dorsal, estrias violáceas largas, hipertensão arterial e distúrbios glicêmicos — levantam a hipótese de síndrome de Cushing, mas é crucial lembrar que nem todo hipercortisolismo é sinônimo de Cushing verdadeiro.

A síndrome de Cushing endógena é classificada com base na dependência ou não do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). Ela pode ser:

• ACTH-dependente: causada por adenoma hipofisário (doença de Cushing – a mais comum das causas endógenas) ou por produção ectópica de ACTH (tumores como carcinoma de pequenas células de pulmão).
• ACTH-independente: causada por adenomas ou carcinomas adrenais funcionantes, que secretam cortisol de forma autônoma.

Entretanto, há um grupo de pacientes que, embora apresentem clínica e alterações laboratoriais que mimetizam o hipercortisolismo, não possuem uma síndrome de Cushing verdadeira, mas sim o que chamamos de síndrome de pseudo-Cushing. Trata-se de um hipercortisolismo funcional e transitório, em que o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal está hiperestimulado por condições como:

• Obesidade visceral (principal fator confundidor)
• Diabetes mellitus tipo 2 mal controlado
• Síndrome metabólica
• Alcoolismo crônico
• Depressão maior ou transtornos psiquiátricos graves
• Gravidez
• Estresse físico agudo (pós-operatório, infecções, dor crônica)

Nesses casos, o aumento do cortisol é reversível com o tratamento da condição de base. A chave diagnóstica está na interpretação acurada de testes hormonais, aliada à história clínica e contexto do paciente. Os testes de triagem para síndrome de Cushing incluem:

1. Cortisol livre urinário em 24h (duas amostras): elevado em Cushing, mas também em pseudo--Cushing.
2. Cortisol salivar à meia-noite: reflete perda do ritmo circadiano do cortisol — altamente sensível, mas pouco específico em obesos.
3. Teste de supressão com dexametasona 1 mg: avalia a inibição do eixo. No Cushing verdadeiro, há ausência de supressão do cortisol. No pseudo-Cushing, geralmente há supressão parcial ou total.

Quando os testes de triagem são inconclusivos ou mostram alterações discretas, lança-se mão de testes confirmatórios mais robustos, como:

• Teste de supressão com altas doses de dexametasona (8 mg)
• Teste combinado com dexametasona + CRH
• Teste do DDAVP (desmopressina) — cada vez mais utilizado para diferenciar doença de Cushing de pseudoCushing, pois a desmopressina tende a aumentar o ACTH apenas em pacientes com adenoma hipofisário.

No caso clínico apresentado, a paciente tem obesidade grau III, HAS e DM2, todos fatores fortemente associados ao pseudo-Cushing. Além disso, seus exames mostram Cortisol urinário discretamente elevado, cortisol salivar alto, porém com supressão adequada do cortisol após dexametasona e ACTH normal.

Esse conjunto de achados é mais compatível com hipercortisolismo funcional, sem evidência de produção autônoma, sustentando o diagnóstico de síndrome de pseudo-Cushing. O eixo HHA está ativado, mas ainda responde aos mecanismos de feedback, o que não ocorre no Cushing verdadeiro.

Alternativa A: CORRETA. A síndrome de pseudo-Cushing é a explicação mais provável neste caso, pois a paciente apresenta condições clínicas que podem ativar o eixo HHA (hipotálamo-hipófise-adrenal), como obesidade grau III e diabetes tipo 2. Apesar de algumas alterações laboratoriais discretas (cortisol salivar e urinário ligeiramente elevados), houve supressão adequada do cortisol com dexametasona, o que afasta a síndrome de Cushing verdadeira. O ACTH também está dentro do limite, sem comportamento autônomo. A apresentação é típica de um hipercortisolismo funcional e transitório, sem doença tumoral subjacente.

Alternativa B: INCORRETA. A doença de Cushing se refere especificamente à presença de um adenoma hipofisário produtor de ACTH, levando à estimulação das adrenais e produção excessiva de cortisol. Nesse quadro, espera-se falta de supressão do cortisol após dexametasona e níveis persistentemente elevados de ACTH e cortisol em múltiplos exames. No caso descrito, o cortisol suprimido após o teste de 2 mg de dexametasona indica que o eixo está responsivo, descartando essa hipótese.

Alternativa C: INCORRETA. O tumor ectópico produtor de ACTH é uma causa rara de síndrome de Cushing ACTH-dependente, em geral associada a neoplasias como carcinoma broncogênico de pequenas células. Costuma cursar com hipercortisolismo severo, ACTH muito elevado e ausência total de supressão com dexametasona, o que não é o caso aqui. O quadro clínico e laboratorial não é compatível com essa condição.

Alternativa D: INCORRETA. O adenoma adrenal funcionante é uma causa de síndrome de Cushing ACTH-independente. Nesses casos, o cortisol está alto, mas o ACTH tende a estar baixo ou indetectável, devido à retroalimentação negativa. Como a paciente apresenta ACTH normal ou discretamente elevado, essa etiologia não se aplica. Além disso, a resposta à dexametasona também afasta essa possibilidade.

Alternativa E: INCORRETA. A hiperplasia adrenal congênita na forma não clássica é uma doença genética, geralmente associada à deficiência parcial de 21-hidroxilase, levando a excesso de androgênios. Clinicamente, cursa com hirsutismo, acne e irregularidade menstrual, sem hipercortisolismo significativo. A paciente em questão não apresenta sinais de hiperandrogenismo, e seus achados laboratoriais e clínicos não são compatíveis com essa patologia.

Resposta: Alternativa A